عنوان :

تحقیق بررسی تأثیر قطره داخل بینی آمفوتریسین B در بهبود علایم بالینی مبتلایان به رینوسینوزیت مزمن

تعداد صفحات :۴۷

نوع فایل : ورد و قابل ویرایش

چکیده

سینوزیت مزمن(CRS) همیشه پس از سینوزیت حاد ایجاد می شود و تشخیص آن بر اساس شکایات پایدار بیمار برای حداقل ۱۲ هفته مطرح می شود.

CRS یک بیماری وسیع و صعب العلاج بینی و سینوسهای پارانازال می باشد که در دامنه وسیعی از علایم و تغییرات التهابی مخاطی تظاهر می یابد. این بیماری شایعترین بیماری مزمن در ایالات متحده می باشد.

مطالعات جدید پیشنهاد می کنند که بیشتر بیماران با سینوزیت غیر وایرال همزمان دچار عفونت باکتریال و قارچی هستند بطوریکه در ترشحات بینی ۹۶% این بیماران شواهدی مبنی بر وجود قارچ دیده شده است.

آنتی بیوتیکها بطور شایع در درمان سینوزیت مزمن بکار می روند در حالیکه تأثیر چندانی ندارند. چرا که باکتریها معمولا عامل ایجاد سینوزیت مزمن نیستند در نتیجه سودی از مصرف آنها عاید بیمار نمی شود اما داروهای دیگر که جهت علامت درمانی بکار می روند می توانند تاحدودی علایم بیمار را کاهش داده و کیفیت زندگی او را افزایش دهند.

درمانهای پذیرفته شده، درمان جراحی و یا درمان مدیکال شامل کورتیکواستروئید داروهای ضد قارچ و ایمونوتراپی می باشند.

مقاله حاضر به بررسی تأثیر قطره داخل بینی آمفوتریسین B در بهبود علایم بالینی مبتلایان به رینوسینوزیت مزمن در بیمارستانهای بوعلی وامیرالمومنین (ع) جوادیه شهر تهران می پردازد.

 مطالعه ما از نوع کارآزمایی بالینی بوده و بر روی ۳۵ بیمار مبتلا به سینوزیت مزمن مقاوم به درمان که به درمانگاههای ENT بیمارستانهای بوعلی و امیرالمومنین (ع)تهران مراجعه کرده بودند انجام شد این بیماران یک ماه تحت درمان با آمفوتریسین B قرار گرفتند.

یافته های ما نشان داد تنها ۵ بیمار علایمشان تغییر نکرده بود در حالیکه بقیه همه کاهش علایم را گزارش کرده بودند. همچنین درمان یک ماهه کامل موجب کاهش علایم بیشتر در بیماران شده بود.

در نهایت مطالعه ما نشان داد درمان ضد قارچی با آمفوتریسین B به مدت یکماه
می تواند از شدت علایم بیماران مبتلا به CRS واضحاً بکاهد.

واژه های کلیدی: سینوزیت مزمن، درمان جراحی، عفونت باکتریال و قارچی، آمفوتریسین B

 فهرست مطالب

 چکیده
فصل اول: مقدمه و پیشینه تحقیق   ۱
فصل دوم:مواد و روشها   ۲۴
فصل سوم: نتایج خام   ۳۰
فصل چهارم:Conclusion(نتیجه گیری)   ۳۵
پیوست ها   ۴۰
منابع

References:

۱-         charls w.cummings,M.D./Otolaryngology Head & Neck Surgery / 4^th edition / vol II/1169-1173.

۲-         Jan Gosqath wolf J.mann/current concepts in Therapy  of chronic Rhinusinusitis and Nasal Polyposis,ORL 2005;67:125-136.

۳-         One airway disease- chronic Rhinosinusitis and asthma, J Allergy clin Immunol Novamber 2003;page 818.

۴-         Karuyia sarawana ms dnb; Naresh K. Panda ms DNB Frcs (Ed); Arunaloke chakrabarti md dnb; Ashim das md mrcp rajeer j Bapuraj md Allergic fungal rhinosinusitis An Attemt to Resolved the Diagnostic dillexa, archive of ofolaryngology Head and Neck surgery. F eloruary 2006 vol132 2;173-178.

۵-         Ponikau Jv,sherries DA ,Kern EB Homburger HA Frigas E Gaffey ta Roberts GD the diagnosis and incidena of allergic fungal sinusitis, mayoclin proc,1999 sq ;74(q) 877-840

۶-         Thakar A,Sarkar c Dhiwakar M,Bahachar s Dahiya S.Allergic Fangal sinusitis:expending the chinicopatho logic spectrum,ofolarynal Head Neck surg.2004 feb :130(2):209-16.

۷-         Kennedy dw Kahn FA Hamilos dl zinceich sy butler d waris G. Phster PJ Tawakkal A T reatment of chronic rhcinosinusitis with high dose orol terbinafine a double blined, placebo controfed study, laryngoscope 2005 115(10);1793-9.

۸-         Lund VJ Kennedy DW Quantificalion for staging sinusitis the staging and thrapy group ann. Otol fhinol laryngeal suym 1995;167:17-21

۹-         Lanza DC,Kemedy DW Adut fhinosinasitis defined. Otolaryngof Head Neck surg 1997:117:8-7

۱۰-     Kaliner MA osguthorpe jd fireman P,Anon J,Georgitis J, Davis Ml,etal. Sinusitis:bench to bedside. Cartent findings, future direchions. Oto laryngol Head Neck surg 1997:116:5-20

۱۱-     Lanza dc kennealy dw adwt  rhinosinusitis definecl oto lary ngap Head Neck surg 1997: 117:5-9

۱۲-     Collins MM,Nair sb wormald pj precwanw of noninvasive fungul sinusitis in sowth Australia, am J Rhinop 2003 may- Jun; 17(3):127-32.

۱۳-     Jans u.Ponikau, md david a sherries md Hirohito kita md Eugene B.Kern md Intra nasal ant fungop trealment in 51 palients with chronic rhinosinusitis, J Allergy chin Immunal: Decomber 2002; volume 110 Number 6:862-866.

۱۴-     Damante et al / chronic sinusitis unresponsive to medical therapy: a case of …/ Radiol /2006;35-213-216.

۱۵-     S.Berrettini,A. Carabelli /Perenial allergic rhinitis and chronic sinusitis/1999; 54:242-248.

۱۶-     Nacneet kumar,Vandana Berry/Allergic fungal sinusitis/jk science/2008/ vol10:5-8.

۱۷-     A.Racikumar s.mohanty/Allergic fungal sinusitis a clinco pathological stady / I ndian journal of otolaryngology & Head&Neck sury/2004/vol 54 317-320.

۱۸-     Jeanette Arnold /Acute,Chronic&fungap sinusitis from apatient’s prespective with… / Article of Intrest 2008.

۱۹-     Jordan s. Josephson m.d/Help for chronic sins Infections/Bottom Line Publications/2004.

۲۰-     Donald P.Dennis/chronic sinusitis:Defective T-Cells Respanding to super Antigens…/Archives of Environmental Health/2003:58:433-441.

۲۱-         Mayo chinic/Research on chronic sinusitis/ /2006.

۲۲-         Mayo clinic /mayo clinic study Implicates fungus an canse of chronic sinnsitis/ National center for Health statistics/1995 /23/A.fangi.

۲۴-   Fungal sinnsitis/American Academy of otolaryngo logy-Head &Neck surg.

۲۵-       Devin J.Starlangel/ chronic sinusitis:A major Perptuating factor?/2008.

۲۶-       Hepbling /Amphotericin B Nasal spray has no effect on nasal polyps/j laryngol otoly 2006:120(12):1023-5.

۲۷-       Ebbens f/the effect of topical Amphotricin B on Inflamatory Markers in Patients with chronic rhinsinusitis…./laryngoscope/2009 :119(2):401-8.

مقدمه:

Chronic Rhinosinusitis (CRS) همیشه پس از سینوزیت حاد ایجاد می شود تشخیص آن بر اساس شکایات بیمار مطرح شده و نیاز به پایداری علایم بیمار برای بیشتر از ۱۲ هفته متوالی دارد.

تقریبا تمامی شکایات این بیماران غیر اختصاصی می باشد پس بدون یک یافته عینی از التهاب مخاطات تشخیص بیماری صرفاً از روی علایم زیاد قابل اعتماد نیست.^(۱)(شکل ۱-۱)

 بر طبق پیشنهاد International Confrence on Sinus Dis در سال ۱۹۹۳ CRS بصورت زیر تعریف شده است:

پایداری علایم و نشانه ها بیش از ۸ هفته، یا ابتلا به بیش از ۴ اپیزود راجعه سینوزیت حاد در سال که هر کدام حداقل ۱۰ روز به طول بیانجامد همراه با تغییرات پایدار در CT scan ،۴ هفته پس از درمان طبی و بدون رخ دادن عفونت حاد^(۸) CRS یک بیماری وسیع و صعب العلاج بینی و سینوسهای پارانازال می باشد که در دامنه وسیعی از علایم و تغییرات التهابی به صورت افزایش ضخامت پولیپوئید مخاط تاپولیپهای واضح بینی تظاهر می یابد.^(۱۱و۱۰)
قریب به ۹۰% موارد رینوسینوزیت بصورت مزمن هستند و در واقع این بیماری شایعترین بیماری مزمن به شمار می آید که حدود ۳۷ میلیون بیمار را در ایالات متحده شامل می شود.^(۱۳)

در سال ۱۹۹۴ کندی گزارش کرد بیمارانی که سالانه با مشکل CRS ویزیت می شوند از هشت میلیون نفر در سال ۱۹۸۹ تا بیست و چهار میلیون در سال ۱۹۹۲ متغیر بوده و یافته های او حاکی از افزایش ابتلا به این بیماری بود.^(۲)

در مطالعه که در سال ۱۹۹۷ به چاپ رسید میزان بروز بیماری در جمعیت عادی ایالات متحده ۱۴% گزارش شد که همچنان بیانگر این مسأله است که CRS شایعترین بیماری مزمن در ایالات متحده می باشد.^(۱۰)

پس از سینوزیت مزمن، آرتریت،بیماریهای ارتوپدی و فشار خون به ترتیب بیشترین شیوع را در میان بیماریهای مزمن در ایالات متحده آمریکا دارند.^(۲۲)

از نظر هسیتوپاتولوژی CRS با انفیلتر اسیون ائوزینوفیلها در مخاطات بینی و سینوسها تظاهر می یابد. ائوزینوفیلها در بیماران با و بدون پولیپ دیده شده است. و به نظر می رسد وابسته به وجود آتوپی باشد.

پروتئینهای گرانول ائوزینوفیلها مشخصاً برای اپتیلیوم مجاری تنفسی حالت سمی داشته و در مناطق آسیب دیده اپیتلیوم در CRS دیده می شوند. با توجه به این اطلاعات می توان گفت: احتمالا ائوزینوفیلها نقش مهمی در فیزیوپاتولوژی CRS به عهده دارند.^(۲و۱۳)

شواهد نشان می دهند که باکتریهایی نظیر استافیلوکوک، استرپتوکوک، کورینه با کتریوم، باکتروئید و فوزو باکتریوم ها در مخاطات ملتهب حضور داشته و درمان آنتی بیوتیکی می تواند تأثیر مثبتی بر نتایج داشته باشد. اما همچنان نقش باکتریها در بیماریزایی در CRS مبهم می باشد همچنین گونه های بی هوازی در فرم مزمن سینوزیت شایعتر از فرم حاد می باشند.^(۱)

در موکوس بینی حدود ۹۲% از مبتلایان به سینوزیت مزمن شواهدی مبنی بر وجود قارچ یافت شده است. مطالعات جدید پیشنهاد می کند که بیشتر بیماران به سینوزیت غیر وایرال، همزمان دچار عفونت باکتریال و قارچی می باشند.

بیشتر عفونتهای قارچی ناشی از قارچهای موجود در محلهای عمومی چون سینماها، ورزشگاهها و ….یا قارچهای همزیست خانگی هستند.^(۱۹)

تحقیقی که در کلینیک Mayo برروی موکوس بینی ۲۱۰ بیمار مبتلا به سینوزیت مزمن انجام شد نشان داد ۹۶% موارد محتوی قارچ بوده و ۴۰ نوع متفاوت قارچ از این ترشحات جدا شد. که بطور متوسط هر بیمار ۷/۲ گونه قارچ داشت.^(۲۲)

از طرف دیگر قارچهایی نظیر آسپرژیلوس جزء فلور نرمال دستگاه تنفس به شمار می آیند.^(۱) در نهایت شاید بتوان اینگونه گفت که در هیستولوژی سینوسها در مبتلایان به CRS مشخصا حضور ائوزینوفیلها وقارچها دیده
می شوند با وجودی که حضور قارچها به تنهایی نمی تواند توجیه کننده تمامی علایم و عوارض التهاب ناشی از CRS باشد.^(۱۳)

یافته ها نشان می دهد فرم مهاجم و غیر مهاجم قارچها می توانند بصورت همزیست در یک بیمار دیده شوند.^(۶)

همچنین طی مطالعه ای که در سال ۲۰۰۳ در شمال استرالیا بر روی کشت نمونه های بدست آمده از طریق جراحی اندوسکوپیک مبتلایان به CRS صورت گرفت ۶/۲۶% بیماران از جهت رشد فرم مهاجم قارچ مثبت گزارش شدند.^(۱۲)(شکل ۱-۳)

 چهار نوع سینوزیت قارچی شناخته شده است که در زیر به آنها اشاره می شود.

۱٫ سینوزیت قارچی ناشی از Mycetoma

معمولا ناشی از درگیری سینوس ماگزیلا بوسیله اسپورقارچها می باشد که خود را بصورت یک “توپ قارچی” در حفره سینوس نشان می دهد تنها شکایت بیمار احساس ناراحتی در محل سینوس بوده و معمولا واکنش التهابی شدیدی رخ نمی دهد بیماری غیر مهاجم بوده و با تراشیدن ضایعات از داخل سینوس از بین می رود.

۲٫ Chronic Indolent Sinusitis

فرم مهاجمی از سینوزیت قارچی بوده که خارج از ایالات متحده دیده می شود و علایمی چون سر درد مزمن و تورم پیشرونده صورت ایجاد می کند. در پاتولوژی این بیماران ضایعات گرانولوما توز دیده می شود. ضعف سیستم ایمنی می تواند از عوامل خطر این بیماری باشد.

۳٫ Fulminant Sinusitis

در بیماران با نقص ایمنی واضح دیده می شود (مثل مبتلایان به AIDS یا مصرف کنندگان داروهای ایمونوساپرسور) مهاجم بوده و موجب تخریب حفره سینوس می شود و می تواند به ارگانهای مجاور دست اندازی نماید.

۴٫sinusitis Allergic fungal(AFS)

(که موضوع اصلی صحبت ما می باشد)

سینوزیت آلرژیک قارچی یک بیماری خوش خیم و غیر مهاجم سینوسهاست که به نظر می رسد یک واکنش آلرژیک به قارچهای محیطی معلق در هوا باشد. ^(۱۶) (شکل ۱-۴)

 هزاران گونه از قارچهای تک سلولی در تمام نقاط جهان یافت می شوند. اسپوراین قارچها در هوا معلق بوده و بعضی افراد به آنها آلرژی نشان می دهند.(شکل ۱-۵) مطالعات کلنیک Mayo پیشنهاد می کند که سیستم ایمنی برخی افراد واکنشهای دیگری نیز به این قارچها نشان می دهد.^(۲۲)

 حدود سه دهه قبل در سال ۱۹۷۶، Safirstein برای اولین بار از مقایسه یافته های هیستو پاتولوژیک بدست آمده از دبریدمان داخل سینوسی بیماران مبتلا به پولیپ بینی، پلاکهای موکوسی برونشیال در بیماران مبتلا به Allergic Broncho-Pulmonary Aspergillosis(ABPA) به تشابهات این دو پی برده و آنها را دارای یک ساختار مشابه گزارش کرد.^(۱۶)(شکل ۱-۶)

 به دنبال آن در سال ۱۹۸۱، Robson & Miller پاتوفیزیولوژی AFS را توضیح دادند و تشابهات آن با ABPA آشکارتر شد. ^(۱۷)

در نهایت در سال ۲۰۰۲ شباهتهای چشمگیر این دو بیماری Venarske&Dshazo را بر آن داشت که ترم Sinobronchial Allergic Mycosis(SAM) را برای آنها پیشنهاد کنند. محققین بر این باور بودند که این بیماریها تظاهرات متفاوت از یک سندرم می باشند که مجاری هوایی فوقانی و تحتانی را گرفتار می کنند ^(۱۸)

در سال ۱۹۹۴ Bent&Kuhn کرایتریای تشخیصی بالینی- آزمایشگاهی جهت AFS تعیین کردند هر چند این کرایتر یا کاملا با شکایات بالینی مبتلایان هماهنگی نداشت یعنی نمی توانست تمامی مبتلایان را مشخص کند.

Kupferberg سیستم مرحله بندی جهت عود AFS در بیمارانی که به این علت تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند را در سال ۱۹۹۷ پیشنهاد کرد.

در نهایت امروزه یافته های هیستیو پاتولوژیک کرایتریای اصلی جهت تشخیص AFS می باشد.^(۱۷)

اپیدمیولوژی

میزان بروز AFS در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن که تحت جراحی قرار گرفته اند ۷% بوده است، میزان حساسیت به آسپرین در میان مبتلایان به AFS 27% و ابتلای به آسم ۶۵% گزارش شد.^(۱۶)

اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی:

شایعترین قارچ موثر در سینوزیت Bipolaris می باشد.^(۱۰۴) این قارچ در داخل خانه ها رشد کرده و شدیداً آلرژن است، جزء بیماریهای فرصت طلب بوده اما معمولا افراد سالم را درگیر می کند.^(۲۳)

اماگونه های دیگر نیز همانطور که ذکر شد دربیماری زایی AFS دخیل هستند.واکنشهای افزایش حساسیتی تیپ I(وابسته به IgE)و III(وابسته به کمپلکس ایمنی) نقش اصلی در این بیماران ایفا می کنند.(شکلهای ۱-۸-و۷) چرا که به دنبال تحریک این سیستمها ادم مخاطی روی داده که منجر به انسداد خروجی سینوس ها و تجمع ترشحات داخل سینوس می شود.

 در نهایت این محیط بسته جهت رشد بیشتر قارچها ایده آل بوده از طرف دیگر موجب رشد عوامل باکتریال نیز می شود همچنین میزان تماس آنتی ژنهای آلرژن در قارچ در این محیط بسته با جدار سینوسها بیشتر می شود که در نهایت تمامی این موارد منجر به تشکیل یک سیکل معیوب و علامتدار شدن بیمار می گردند.^(۱۶)(شکل ۱-۹)

 یافته های کلینیکی:

جهت دریافت و خرید متن کامل مقاله و تحقیق و پایان نامه مربوطه بر روی گزینه خرید انتهای هر تحقیق و پروژه کلیک نمائید و پس از وارد نمودن مشخصات خود به درگاه بانک متصل شده که از طریق کلیه کارت های عضو شتاب قادر به پرداخت می باشید و بلافاصله بعد از پرداخت آنلاین به صورت خودکار  لینک دنلود مقاله و پایان نامه مربوطه فعال گردیده که قادر به دنلود فایل کامل آن می باشد .