عنوان :

مقاله بررسی میزان شیوع عفونت سل

تعداد صفحات :۷۴

نوع فایل : ورد و قابل ویرایش

چکیده

سل (tuberculosis) یکی از کهن ترین بیماری های شناخته شده در انسان است که توسط باکتری از خانواده مایکوباکتریوم توبرکلوز به نام مایکوباکتریوم توبر کلوزیس ایجاد می شود. مایکوباکتریوم توبرکلوزیس یک باکتری میله ایی شکل است فاقد اسپور، باریک، هوازی به اندازه ۳× ۵/۰ میکرومتر و حاوی یک دیواره لیپیدی است در رنگ آمیزی گرم خنثی است ولی وقتی رنگ بگیرد دیگر نمی توان آن را توسط الکل از بین برد و به همین دلیل تحت نام AFB طبقه بندی می شود. در محیط کشت رشد بسیار آهسته ایی دارد و حدود ۸- ۶ هفته طول می کشد تا در محیط جامد رشد کند و قابل دیدن شود.
راه انتقال سل در اکثر موارد از طریق تنفس است، قطراتی که در اثر سرفه، عطسه، یا د رحین صحبت کردن توسط فرد مبتلا به عفونت سل ریوی در هوا پراکنده می شوند به دیگران انتقال می یابد. دیده شده که در هر بار سرفه حدود ۳۰۰۰ هسته عفونی (infection droplet nuclei) پراکنده می شود این هسته های عفونی بین ۵-۱ میکرون هستند و برای چندین روز می توانند در هوا معلق بمانند و سبب آلوده شدن خیل کثیری از افراد شوند. عواملی که در انتقال سل به یک فرد مؤثر است یا به بیان دیگر فاکتورهای مؤثر در بروز عفونت TB در یک فرد عبارتند از:
۱- احتمال تماس با مبتلایان به سل
۲- میزان قرابت و نزدیکی
۳- محیط این تماس در صورت تماس در یک محیط کوچک و سربسته (close – ended) و یا فقدان کامل تهویه جهت تمیز کردن محیط از قطرات آلوده و یا تماس در اتاقی که تهویه مناسبی ندارد، افرایش میزان تماس بین افراد خطر انتقال TB را بالا می برد.
۴- عدم استفاده فرد بیمار از پوشش مناسب در جلوی دهان و بینی در زمان سرفه کردن، عطسه کردن یا صحبت کردن.
۵- شدت عفونت در فرد مبتلا: مطالعات نشان داده مبتلایانی که خلط آن ها حاوی باسیل اسیدفاست قابل مشاهده توسط میکروسکوپ است بیشترین نقش را در انتقال عفونت ایفا می کنند. اغلب این بیماران به بیماری ریوی حفره دارد یاسل دستگاه تنفسی (سل آندوبرونکیال یا حنجره ایی ) مبتلا هستند و خلط حاوی بیش از ۱۰۵ باسیل اسیدفاست در هر ml دارند. بیمارانی که خلط آن ها اسمیر منفی ولی کشت مثبت دارند عفونت زائی کمتری دارند و آنان که بیماری ریوی با کشت منفی و یا سل خارج ریوی دارند اساساً عفونت زا نمی باشند و در یک کلام خطر انتقال و سرایت عفونت به عوامل خارجی بستگی دارد و در صورت در تشخیص دادن، یک فرد AFB + تا قبل از تشخیص می تواند ۲۰ نفر را آلوده کند برخلاف خطر سرایت بیماری که به عوامل خارجی وابسته است خطر تبدیل عفونت به بیمار ی فعال به عوامل درونی بستگی دارد این عوامل شامل
۱- حساسیت ذاتی فرد به بیماری
۲- وضعیت عملکرد ایمنی سلولی
۳- سن (در اواخر نوجوانی و اوایل جوانی امکان تبدیل عفونت به بیماری بالاتر است)
۴- ابتلا به ایدز (در این افراد ریسک تبدیل عفونت به بیماری ۱۰%-۸ در هر سال است)
۵- ابتلا به نارسایی مزمن کلیه، دیابت، یا وجود شرایطی مثل سوء تغذیه و کمبود شدید وزن همودیالیز، گاسترکتومی، دوره پس از پیوند، Iv dlug user بودن، استفاده از درمان سرکوب کننده ایمنی.
در یک فرد با ایمنی طبیعی بدون هیچ ریسک فاکتوری خطر بروز بیماری به دنبال عفونت سل ۱۰۰۰۰/۱ در هر سال است.
از نظر علائم بالینی سل ریوی خود را با علائم: تب، تعریق شبانه، بی اشتهایی، بی حالی عمومی، ضعف، سرفه پایدار به مدت ۳ هفته یا بیشتر که ابتدا سرفه ها خشک است و کم کم به سمت چرکی شدن همراه با رگه های خونی پیشرفت می کند نشان می دهد. و بر اساس بروز این علائم ۲ واژه تعریف می شود.
۱- فرد آلوده یا عفونت یافته که عبارت است از فردی که میکروب سل وارد بدن وی شده ولی بیماری و علائم آن در او ظاهر نگشته است.
۲- فرد بیمار عبارت است از فردی که میکروب سل پس از ورود به بدن وی باعث بروز علائم بیماری شده است. در یک فرد ایمن معمولاً به طور متوسط ۱۰-۲ هفته بعد از بروز عفونت بیماری می تواند خود را نشان بدهد البته در برخی افراد باسیل سل برای چندین سال باقی می ماند و علائم بیماری سل را بروز نمی دهد به نام latent infection tubeclusis
این یک مطالعه توصیفی- مشاهده ایی است که بر روی ۱۰۰ نفر از پرسنل بهداشتی درمانی بیمارستان بوعلی انجام شده است. شرکت کنندگان ابتدا پاسخ نامه ایی شامل سؤالات دموگرافیک، سال استخدام، شغل، محل کار، سابقه واکسیناسیون BCG ، تماس با بیمار مبتلا به سل فعال ریوی در خارج از بیمارستان، ابتلا قبلی به عفونت سل، ابتلا به ایدز و بیماری های سرکوب کننده ایمنی و استفاده از ماسک در هنگام ورود به اتاق بیماران مسلول و ملزم کردن بیمار به استفاده از ماسک را کامل کردند و سپس با حذف افرادی که سابقه ابتلا به سل یا تماس یا فرد ملول یا ابتلا به ایدز را داشتند برای سایر شرکت کنندگان با در نظر گرفتن TST پایه همه آن ها که صفر بود یک TST مجدد انجام شد و نتایج ثبت گردید و سپس داده ها با سیستم آماری SPSS و آزمون آماری کای دو مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و جهت تعیین ریسک انتقال، تعداد تخت ها و موارد ابتلا به سل ریوی اسمیر مثبت در طی سال ۱۳۸۶ از پرونده ها خارج شد و طبق Guidline CDC عمل گردید.
در نتیجه شیوع عفونت سل در بیمارستان بوعلی در بین پرسنل بهداشتی – درمانی آن بالا است و با توجه به قرارگیری بیمارستان از نظر انتقال سل در گروه Medium لازم است بیمارستان اقداماتی در جهت تشخیص سریعتر بیماران، درمان هر چه سریعتر آن ها و ایجاد اتاق های ایزوله استاندارد و فراهم کردن وسایل لازم جهت جلوگیری از انتقال سل به پرسنل و انجام سالیانه TST برای پرسنل برنامه ریزی نماید.
واژگان کلیدی:شیوع / عفونت سل/ سل/ پرسنل بهداشتی درمانی/ خطر انتقال سل/ TST

 فهرست مطالب

فصل اول ۱
چکیده ۲
سابقه و هدف: ۲
روش بررسی: ۲
یافته ها: ۳
نتیجه: ۴
مقدمه و بررسی متون: ۵
تشخیص سل ۹
اپیدمیولوژی سل: ۱۳
بیشینه تحقیق: ۳۳
تعریف واژه ها: ۳۵
فصل دوم: ۴۱
نوع مطالعه: ۴۲
جمعیت هدف: ۴۲
جمعیت مورد مطالعه: ۴۲
روش نمونه گیری: ۴۳
روش گردآوری داده ها: ۴۳
چگونگی تجزیه و تحلیل داده ها: ۴۳
فصل سوم: ۴۷
یافته ها ۴۷
فصل چهارم ۵۳
پیوست: ۶۳
عنوان ۶۴
اهداف ۶۴
اهداف ویژه: ۶۴
اهداف تحلیلی: ۶۵
اهداف ویژه ۶۶

چکیده

بررسی میزان شیوع عفونت سل در پرسنل بهداشتی – درمانی بیمارستان بوعلی و ارزیابی خطر انتقال سل در این بیمارستان

سابقه و هدف:

سل از جمله بیماری های شایع عفونی است و از جمله افرادی که در ریسک ابتلا به سل هستند پرسنل بهداشتی درمانی بیمارستان ها می باشند. هدف از بررسی حاضر تعیین شیوع عفونت سل در پرسنل بهداشتی درمانی بیمارستان بوعلی و ارزیابی خطر انتقال سل در این بیمارستان می باشد.

روش بررسی:

این یک مطالعه توصیفی- مشاهده ایی است که بر روی ۱۰۰ نفر از پرسنل بهداشتی درمانی بیمارستان بوعلی انجام شده است. شرکت کنندگان ابتدا پاسخ نامه ایی شامل سؤالات دموگرافیک، سال استخدام، شغل، محل کار، سابقه واکسیناسیون BCG ، تماس با بیمار مبتلا به سل فعال ریوی در خارج از بیمارستان، ابتلا قبلی به عفونت سل، ابتلا به ایدز و بیماری های سرکوب کننده ایمنی و استفاده از ماسک در هنگام ورود به اتاق بیماران مسلول و ملزم کردن بیمار به استفاده از ماسک را کامل کردند و سپس با حذف افرادی که سابقه ابتلا به سل یا تماس یا فرد ملول  یا ابتلا به ایدز را داشتند برای سایر شرکت کنندگان با در نظر گرفتن TST پایه همه آن ها که صفر بود یک TST مجدد انجام شد و نتایج ثبت گردید و سپس داده ها با سیستم آماری SPSS و آزمون آماری کای دو مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و جهت تعیین ریسک انتقال، تعداد تخت ها و موارد ابتلا به سل ریوی اسمیر مثبت در طی سال ۱۳۸۶ از پرونده ها خارج شد و طبق Guidline CDC عمل گردید.

یافته ها:

۱۰۰ نفر از پرسنل بهداشتی درمانی شامل پرستاران و خدمه، کمک پرستاران مورد بررسی قرار گرفتند که ۶۹% زن و ۳۱% مرد بودند. میانگین سنی آن ها ۹۶/۴    ۳۱/۳۶ سال (۴۷-۲۳ سال) بود. میانگین مدت زمان استخدام ۹۵/۴    ۹/۸  (محدوده ۲۲-۱سال) بود و ۶۸% سابقه کاری کمتر از ۱۰ سال و ۳۲% سابقه کاری بیشتر از ۱۰ سال داشتند و ۹۹% شرکت کنندگان سابقه واکسیناسیون BCG را داشتند و ۲۱% از ماسک استفاده نمی کردند. ۹۴% بیمار را ملزم به استفاده از ماسک نمی کردند. و ۲۲% TST بالای mm10 داشتند و بیشترین میزان mm10  <  PPD در بین پرسنل بخش داخلی زنان با شیوع ۵/۴۵% بود. در این مطالعه بین شیوع عفونت سل با سن ارتباط معنادار بود (۰۰۰۱/۰= P_V) و بین مدت زمان، استخدام با شیوع عفونت سل ارتباط معنادار پیدا شد (۰۰۰۱/۰= PV) و بین شیوع عفونت سل با استفاده از ماسک توسط پرسنل هم ارتباط معنادار وجود داشت (۰۴/۰= P) ولی بین شیوع عفونت سل با نوع شغل مکان کار کردن، سابقه واکسیناسیون BCG و جنسیّت و ملزم کردن بیمار به استفاده از ماسک ارتباط معنادار نبود. و بیمارستان از نظر ارزیابی خطر انتقال سل در گروه Medium قرار گرفت.

نتیجه:

شیوع عفونت سل در بیمارستان بوعلی در بین پرسنل بهداشتی – درمانی آن بالا است و با توجه به قرارگیری بیمارستان از نظر انتقال سل در گروه Medium لازم است بیمارستان اقداماتی در جهت تشخیص سریعتر بیماران، درمان هر چه سریعتر آن ها و ایجاد اتاق های ایزوله استاندارد و فراهم کردن وسایل لازم جهت جلوگیری از انتقال سل به پرسنل و انجام سالیانه TST برای پرسنل برنامه ریزی نماید.

واژگان کلیدی:

شیوع / عفونت سل/ سل/ پرسنل بهداشتی درمانی/ خطر انتقال سل/ TST

مقدمه و بررسی متون:

سل (tuberculosis) یکی از کهن ترین بیماری های شناخته شده در انسان است که توسط باکتری از خانواده مایکوباکتریوم توبرکلوز به نام مایکوباکتریوم توبر کلوزیس ایجاد می شود. مایکوباکتریوم توبرکلوزیس یک باکتری میله ایی شکل است فاقد اسپور، باریک، هوازی به اندازه ۳× ۵/۰ میکرومتر و حاوی یک دیواره لیپیدی است در رنگ آمیزی گرم خنثی است ولی وقتی رنگ بگیرد دیگر نمی توان آن را توسط الکل از بین برد و به همین دلیل تحت نام AFB طبقه بندی می شود. در محیط کشت رشد بسیار آهسته ایی دارد و حدود ۸- ۶ هفته طول می کشد تا در محیط جامد رشد کند و قابل دیدن شود.

راه انتقال سل در اکثر موارد از طریق تنفس است، قطراتی که در اثر سرفه، عطسه، یا د رحین صحبت کردن توسط فرد مبتلا به عفونت سل ریوی در هوا پراکنده می شوند به دیگران انتقال می یابد. دیده شده که در هر بار سرفه حدود ۳۰۰۰ هسته عفونی (infection droplet nuclei) پراکنده می شود این هسته های عفونی بین ۵-۱ میکرون هستند و برای چندین روز می توانند در هوا معلق بمانند و سبب آلوده شدن خیل کثیری از افراد شوند. عواملی که در انتقال سل به یک فرد مؤثر است یا به بیان دیگر فاکتورهای مؤثر در بروز عفونت TB در یک فرد عبارتند از:

۱-    احتمال تماس با مبتلایان به سل

۲-    میزان قرابت و نزدیکی

۳-    مدت تماس

۴-  محیط این تماس در صورت تماس در یک محیط کوچک و سربسته (close – ended) و یا فقدان کامل تهویه جهت تمیز کردن محیط از قطرات آلوده و یا تماس در اتاقی که تهویه مناسبی ندارد، افرایش میزان تماس بین افراد خطر انتقال TB را بالا می برد.

۵-  عدم استفاده فرد بیمار از پوشش مناسب در جلوی دهان و بینی در زمان سرفه کردن، عطسه کردن یا صحبت کردن.

۶-  ویژگی فرد انتقال دهنده سل و شدت عفونت در وی: به طوریکه افرادی که خلط آن ها اسمیر مثبت است و مبتلا به سل ریوی حفره دار ویا اندوبرونکیال هستند و یا سرفه های شدید و زیادی دارند که منجر به خروج تعداد زیادی قطرات با فشار می شود از نظر انتقال سل خطر بیشتری دارند.

۷-  دیر تشخیص دادن یا دیر گزارش دادن افراد مبتلا به سل در افزایش شیوع میزان سل نقش دارد، طبق مطالعات مرکز CDC در صورت تشخیص و شروع درمان استاندارد سل ظرف ۲ روز از شروع درمان در حدود ۹۰% از میزان ارگانیسم در ریه کم می شود به طوریکه دیده شده قبل از شروع درمان  ۱۰^۷ میکروارگانیسم در هر ml بوده در طی ۲ روز بعد از شروع درمان به حدود ۹۰% کاهش یافته است و در حل ۲۱-۱۴ روز از شیوع درمان ۹۹% کاهش یافته است و بعد از ۲۱-۱۴ روز از شروع درمان میزان بروز عفونت به کمتر از ۱% نسبت به قبل از درمان رسیده است.

۸-  شدت عفونت در فرد مبتلا: مطالعات نشان داده مبتلایانی که خلط آن ها حاوی باسیل اسیدفاست قابل مشاهده توسط میکروسکوپ است بیشترین نقش را در انتقال عفونت ایفا می کنند. اغلب این بیماران به بیماری ریوی حفره دارد یاسل دستگاه تنفسی (سل آندوبرونکیال یا حنجره ایی ) مبتلا هستند و خلط حاوی بیش از ۱۰^۵  باسیل اسیدفاست در هر ml دارند. بیمارانی که خلط آن ها اسمیر منفی ولی کشت مثبت دارند عفونت زائی کمتری دارند و آنان که بیماری ریوی با کشت منفی و یا سل خارج ریوی دارند اساساً عفونت زا نمی باشند و در یک کلام خطر انتقال و سرایت عفونت به عوامل خارجی بستگی دارد و در صورت در تشخیص دادن، یک فرد AFB + تا قبل از تشخیص می تواند ۲۰ نفر را آلوده کند برخلاف خطر سرایت بیماری که به عوامل خارجی وابسته است خطر تبدیل عفونت به بیمار ی فعال به عوامل درونی بستگی دارد این عوامل شامل

۱-    حساسیت ذاتی فرد به بیماری

۲-    وضعیت عملکرد ایمنی سلولی

۳-    سن (در اواخر نوجوانی و اوایل جوانی امکان تبدیل عفونت به بیماری بالاتر است)

۴-    ابتلا به ایدز (در این افراد ریسک تبدیل عفونت به بیماری ۱۰%-۸ در هر سال است)

۵-  ابتلا به نارسایی مزمن کلیه، دیابت، یا وجود شرایطی مثل سوء تغذیه و کمبود شدید وزن همودیالیز، گاسترکتومی، دوره پس از پیوند، Iv dlug user بودن، استفاده از درمان سرکوب کننده ایمنی.

در یک فرد با ایمنی طبیعی بدون هیچ ریسک فاکتوری خطر بروز بیماری به دنبال عفونت سل ۱۰۰۰۰/۱ در هر سال است.

از نظر علائم بالینی سل ریوی خود را با علائم: تب، تعریق شبانه، بی اشتهایی، بی حالی عمومی، ضعف، سرفه پایدار به مدت ۳ هفته یا بیشتر که ابتدا سرفه ها خشک است و کم کم به سمت چرکی شدن همراه با رگه های خونی پیشرفت می کند نشان می دهد. و بر اساس بروز این علائم ۲ واژه تعریف می شود.

۱-  فرد آلوده یا عفونت یافته که عبارت است از فردی که میکروب سل وارد بدن وی شده ولی بیماری و علائم آن در او ظاهر نگشته است.

۲-  فرد بیمار عبارت است از فردی که میکروب سل پس از ورود به بدن وی باعث بروز علائم بیماری شده است. در یک فرد ایمن معمولاً به طور متوسط ۱۰-۲ هفته بعد از بروز عفونت بیماری می تواند خود را نشان بدهد البته در برخی افراد باسیل سل برای چندین سال باقی می ماند و علائم بیماری سل را بروز نمی دهد به نام latent infection tubeclusis

تشخیص سل

کلید تشخیص سل شک بالا به آن است و برای اثبات آن روش هایی که  وجود دارد  آزمایش میکروب شناسی خلط که این روش مهمترین وسیله تشخیص سل ریوی مخصوصاً در بالغین است و باید لااقل ۳ نمونه خلط برای آزمایش میکروسکوپی جمع آوری گردد و نمونه ها ترجیحاً بهتر است در عرض ۳-۲ روز به ترتیب زیر گرفته شود:

۱-  اولین مراجعه بیمار یک نمونه خلط در جا (spot specimen) از وی گرفته می شود این نمونه با سرفه کردن بیمار و تخلیه پشت گلو زیر نظر یک کارمند آموزش دیده در یک محیط با تهویه خوب انجام می شود.

۲-  در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردا صبح زود خلط صبحگاهی را در آن بریزد و به واحد بهداشتی بیاورد.

۳-  در مراجعه روز دوم پس از تحویل گرفتن ظرف خلط صبحگاهی یک نمونه خلط دیگر در جا به ترتیب فوق در واحد بهداشتی گرفته می شود. سپس از خلط ها اسمیر تهیه می شود اگر ۲ نمونه از ۳نمونه از نظر اسمیر + باشد فرد تحت عنوان خلط مثبت تحت درمان قرار می گیرد. اگر ۱ نمونه + باشد بر اساس نظر پزشک معالج و مطابقت با نشانه های بالینی و رادیولوژی درمان ضد سل آغاز می شود و اگر – باشد ۱۴-۱۰ روز درمان غیراختصاصی می شود و اگر علائم پایدار بماند مجدداً ۳ نمونه خلط گرفته می شود و اگر – باشد و نشانه های بالینی و رادیولوژیکی با سل مطابقت داشته باشد به عنوان سل ریوی خلط منفی درمان می شود این راه تشخیص عمدتاً برای افرادی است که علائم بالینی دارند ولی در فردی که به عنوان فرد آلوده یا عفونت یافته شناخته می شود ملاک تشخیص عفونت (عفونت سل نهفته) تست پوستی توبرکولین است.

 در سال ۱۹۸۱ رابرت کخ اجزای M توبر کلوزیس را در محیط کشت مایع تغلیظ شده کشف کرد و به نام (old tuberculine) OT  نام نهاد. بعد در سال ۱۹۳۲ Munday و Seibert  این OT  را به وسیله پرسپیتاسیون با سولفات آمونیوم خالص کردند و حاصل آن یک بخش پروتئینی فعال تحت عنوان (purified protein derivation) یا توبر کولین بود در سال ۱۹۴۷ توسط PPD  ,  Glemn  استاندارد تهیه شد که به عنوان استاندارد بین المللی انتخاب گردید و  PPD  استاندارد این ترتیب تهیه می شود که ابتدا ارگانیسم در محیط کشت مایع رشد پیدا می کند سپس آن را جوشانده و تصفیه می کنند و به وسیله بخار آب تغلیظ می نمایند تا عصاره خامی به نام old tuberculine بدست بیاید سپس بخش pr توسط سولفات آمونیوم جداسازی و تلخیص می شود و PPD-S  بدست می آید.

اساس تست پوستیPPD  این است که مبتلایان به عفونت سل شبت به پروتئین ارگانیسم (یعنی سل) افزایش حساسیت تأخیری پیدا می کنند که باعث مثبت شدن آزمون می گردد. نحوه آنجام تست بدین گونه است که ۵ واحد از آنتی ژن PPD معادل cc1/0 به صورت زیرجلدی (intraclemell) (روش مانتو) در ناحیه قدامی ساعد بین ۳/۲ فوقانی و ۳/۱ تحتانی تزریق می شود و بعد از ۷۲-۴۸ ساعت قطر عرضی induration (ناحیه سفت  و نه  اریتم ) اندازه گیری می شود. و سپس به شکل زیر تفسیر می شود.mm 55<PPD در افراد HIV مثبت، موارد اخیر تماس باسل ، افراد ایمنوسایرسیوو کسانیکه پیوند کلیه کرده اند. افرادی که تغییرات ندولار یا فیبروتیک مبنی برسل قدیمی در عکس ریه دارند، مثبت در نظر گرفته می شود.

Mm 10 < PPD در افراد که معتاد تزریقی هستند، مهاجرینی که کمتر از ۵ سال از کشورهای بالای ریسک سل آمده اند افرادی که در بیمارستان ها و مراکز نگهداری افراد مسن، کاری کنند یعنی HCWS ، افراد دیابتی و کسانیکه کورتون می گیرند و سوء تغذیه دارند، کودکان زیر ۴ سال که تماس با افراد با ریسک بالا داشته اند ، مثبت در نظر گرفته می شود و mm 15<PPD در افرادی که هیچکدام از شرایط بالا را ندارند بزرگترین محدودیت PPD عدم اختصاصی بودن آن برای گونه های مایکوباکتریال است که این امر به خاطر تعداد فراوان پروتئین ها در این فراورده است که در گونه های مختلف مایکوباکتری ها به میزان زیادی حفظ شده است. تست TST  یا PPD با بیشترین گستردگی در غربالگری از نظر عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس به کار می ورد و به علت حساسیت و اختصاصی بودن کم این تست در تشخیص سل فعال ارزش محدودی دارد این تست همچنین موارد + کاذب و – کاذب را به شرح زیر دارا می باشد: موارد – کاذب در شرایطی وجود دارد که ۱- سرکوب ایمنی باشد ۲- تزریق در لایه های عمقی صورت گیرد. ۳- محلول تاریخ گذشته باشد. ۴- فرد اخیراً واکسیناسیون با واکسن های ویروسی زنده انجام داده باشد. ۵- و یا آنرزی باشد یعنی به دلایلی مثل سرکوب ایمنی یا سارکوئیدوز یا لنفوم یا بیماری های بدخیم دیگر سیستم ایمنی قادر به پاسخ گویی به آنتی ژن خارجی نیست و تست – کاذب می شود.

موارد مثبت کاذب در موارد آلوده شدن با مایکوباکتریوم غیر توبرکلوزی یا واکسیناسیون با BCG دیده شده است در مورد واکسن (Bacile Calmett Guerine) BCG در واقع سوش مایکوباکتریوم بویس و یاویرولانس               کم و ثابتی است که بعد از تجویز واکسن در مدت ۳ ماه تست PPD  باید مثبت شود و یک مصونیت نسبی ۴-۳ ساله می دهد و طبق بررسی ها BCG ریسک ابتلا به عفونت را کاهش نمی دهد ولی می تواند ریسک گسترش latent TB به active را به خصوص در CNS بچه ها کاهش دهد و این محافظت طبق مطالعات در طی y20 بعد از تزریق تقریباً به صفر می رسد بنابراین زدن واکسن BCG با توجه به کاهش اثر آن به مرور زمان نباید اثر قابل ملاحظه ایی روی تفسیر PPD  داشته باشد.

اپیدمیولوژی سل:

سل در هر سال ۳/۱ مردم جهان را آلوده می کند و عامل ۸ میلیون Case جدید سل و ۲ میلیون مرگ در هر سال است در حال حاضر بیش از ۲۰ میلیون نفر به سل آلوده هستند ( با توجه به شیوع HIV  در هر ثانیه یک نفر به باسیل سل آلوده می شود و هر ۴ ثانیه یک نفر به بیماری سل مبتلا می شود و هر ۱۰ ثانیه ۱ نفر در اثر ابتلا به سل می میرد . بر اساس مطالعات WHO سل در مرتبه ۷ با جهانی بیماری ها است و تا سال ۲۰۲۰ نیز در این جایگاه می ماند.

متأسفانه۹۵% موارد بیماری سل و ۹۸% از مرگ و میرها در کشورهای در حال توسعه عمدتاً آفریقا، جنوب آسیا و جنوب آمریکا دیده می شود و بیشتر هم در سنین ۵۰-۱۵ سال یعنی در گروه هایی که از نظر اقتصادی فعال هستند و از دلایل وسعت جهانی سل ۱- شیوع فقر در کشورها ۲- تغییرات جمعیتی و افزایش مهاجرت ۳- پوشش بهداشتی نامناسب و ناکافی بخصوص در کشورهای فقیر ۴- کنترل ناموفق و یا فقدان برنامه سل یعنی عدم اجرای کامل Dot’s و پذیرش بیماران برای درمان طولانی مدت ۵- همزمانی سل و HIV را ذکر کرده اند زمانی که فرد با فرد مبتلا به سل تماس پیدا کند ۹۰% -۷۰ موارد عفونت رخ نمی دهد و فقط در ۳۰%-۱۰ موارد عفونت ایجاد می شود از این ۳۰%-۱۰ ، ۹۰% آن ها هیچگاه به سمت بیماری سل نمی روند و ۱۰% دچار activeTB می شوند و از این ۱۰%، ۵% در عرض ۲ سال و ۵% در عرض چندین سال به سمت بیماری فعال ریوی پیشرفت می کنند که از این افراد در صورت درمان مناسب تمام آن ها زنده می مانند و درمان می شوند و در صورت عدم درمان ۵۰% طی ۲ سال فوت خواهندکرد. در مورد شیوع TB در کشور ایران طبق آمار WHO در سال ۲۰۰۵ شیوع TB 100000/ 100-50 نفر است ولی گزارشات مرکز control عفونت ها در ایران (control disenase in Iran) شیوع سل ۱۰۰۰۰۰/۱۴ در سال ۲۰۰۴ بوده است و از خیل کسانی که در معرض ابتلا به عفونت سل و احتمالاً پیشرفت آن به بیماری سل قرار دارند HCWS هستند. HCWS  گروهی از مردم شامل پزشکان، پرستاران، کمک پرستاران، دانشجویان پزشکی و پرستاری و پرسنل آزمایشگاهی و پرسنل بخش ها هستند.

HCWS در خیل کسانی هستند که در risk انتقال سل و ابتلا به عفونت سل قرار دارند. طبق آمار منتشر شده از طرف CDC افراد High risk جهت ابتلا به عفونت سل شامل این افراد هستند:

۱-    بچه ها

۲-    افراد مهاجر

۳-    افراد HIV+

۴-    Iv drug abusers

۵-    افراد بی خانمان

۶-    پرسنل بیمارستان ها و مراکز بهداشتی

۷-    افرادی که تماس نزدیک با افراد عفونت یافته دارند.

و ما در اینجا ریسک انتقال به HCWS را مورد بررسی قرار داده ایم.

عواملی که ریسک انتقال سل به HCWS را می تواند بالا ببرد شامل این موارد است:

۱-    تأخیر بین زمان بستری شدن بیمار تا شک به سل

۲-    تأخیر بین زمان شک کردن به سل تا درخواست اسمیر خلط

۳-    تأخیر بین زمان درخواست اسمیر خلط تا جمع آوری خلط

۴-    تأخیر بین زمان جمع آوری خلط تا گزارش پاسخ آن و تشخیص سل

۵-    تأخیر بین گرفتن پاسخ و شروع درمان مناسب

۶-    فقدان اتاق های ایزوله استاندارد

۷-    فقدان یک سیستم تهویه ایی مناسب در بیمارستان ها

۸-    بازنگه داشتن در اتاق های ایزوله

۹-    جریان هوا از اتاق های ایزوله به سمت سایر اتاق ها و بخش های بیمارستان

۱۰-     عدم الزام بیماران به استفاده از ماسک در اتاق های ایزوله

۱۱-  نبود سیستم های محافظت شخصی جهت پرسنل مثل Mask face, respirator و از طرفی ریسک بروز سل در HCWS به عوامل زیر بستگی دارد:

۱-  مکان کار کردن (مناطق با ریسک بالا برای انتقال سل در بیمارستان شامل الف- ICU ب- اتاق ایزوله بیماران ج- واحد برونکوسکوپی د- واحد بیوبسی ح- واحد اسپیرومتری خ- اتاقی که در آن خلط بیماران جمع آوری می شود، می باشد)

۲-    شغل (پرستار، کمک پرستار، پزشک، خدمه)

۳-    تاریخچه تماس با فرد مبتلا به سل در خارج یا داخل بیمارستان

۴-    تاریخچه ابتلای شخصی به سل و درمان آن

۵-    تاریخچه ابتلا به ایدز

طبق بررسی های انجام شده HCWS که با بیماران مبتلا به سل تماس مستقیم دارند و زمان کاری طولانی تری را دارند و یا با بیمارانی که هنوز سل آن ها تشخیص داده نشده تماس دارند و یا کسانی که در بیمارستان هایی کار می کنند که واحد کنترل عفونت جهت نظارت بر بیمارستان و اتاق های ایزوله و وسایل لازم جهت جلوگیری از انتقال عفونت را ندارند در ریسک بیشتری برای بروز عفونت هستند و در کل تعیین میزان شیوع عفونت در HCWS و اینکه چه کسانی بیشتر در ریسک عفونت هستند به دلایل زیر مشکل است:

۱-    مشکل در جمع آوری شیوع سل در HCWS.

۲-    شیوع بالای عفونت و یا بیماری سل در جمعیت عمومی.

۳-    استفاده گسترده از BCG که باعث اختلال در تفسیر نتایج TST می شود.

۴-    مشکل در جمع آوری میزان شیوع HIV در HCWS.

در مطالعات گوناگون که صورت گرفته بر حسب تعداد تخت های بیمارستان و بیماران مبتلا به سل که در آنجا بستری می شوند و یا وسایل کنترل عفونت که وجود دارد میزان شیوع سل در HCWS بسیار متفاوت بوده ولی آنچه که در تمام مطالعات مشترک بوده استفاده از TST جهت تشخیص عفونت سل در تمام مطالعات است. طبق Guidline Who استفاده از تست TST به چند دلیل جهت Screen کردن زیاد مناسب نیست.

۱-    در مناطقی که واکسن BCG به صورت روتین استفاده می شود تفسیر تست با مشکل مواجه می شود.

۲-    تست TST بسیار وابسته به روش انجام و نحوه قرائت تست است.

از نظر WHO استفاده از TST جهت Screen کردن HCWS فقط در ۲ حالت مجاز است:

۱-    در کارهای تحقیقاتی

۲-    در کشورهایی که درمان پیشگیرانه در آن ها شایع است.

ولی طبق Guidline CDC تست TST جهت Screen کردن HCWS از نظر سل مورد تأیید واقع شده است.

در مورد فواصل انجام TST جهت Screen  کردن HCWS ابتدا باید risk assessment بیمارستان تعیین شود که تعیین (risk assessment) ریسک بیمارستان از نظر انتقال سل بستگی به تعداد تخت های بیمارستان و تعداد بیماران بستری مبتلا به سل در آن دارد. طبق پروتوکل ۲۰۰۵، CDC اگر بیمارستان بیشتر یا مساوی ۲۰۰ تخت داشته باشد و تعداد بستری ها در ۱ سال کاری کمتر از ۶ تا باشد low risk و اگر بیشتر از ۶ تا باشد medium risk اطلاق می شود اگر بیمارستان کمتر از ۲۰۰ تخت داشته باشد و تعداد بستری ها در ۱ سال کاری کمتر از ۳ تا باشد low risk و اگر بیشتر از ۳ تا باشد medium risk می باشد. در بیمارستان هایی که شواهد انتقال اخیر بیماری سل از یک بیمار به بیمار دیگر یا از یک بیمار مبتلا به سل به یک HCWS وجوددارد در یک گروه به نام potential on going transmition قرار می گیرند که در واقع یک گروه موقت است بر اساس این تقسیم بندی CDC فواصل لازم جهت انجام تست TST جهت بررسی عفونت سل در HCWS را ارائه کرده است:

در بیمارستان های low risk فقط زمانی که تماس با یک فرد مبتلا به سل اتفاق بیفتد TST انجام می شود مثلاً فردی بدون تشخیص سل در بخش بستری بوده و بعد متوجه می شویم که مبتلا به سل ریوی یا سل حنجره ایی است و در این مدت در اتاق ایزوله نبوده است. [طبق نظر CDC از زمان تماس با فرد مبتلا به سل تا زمان مثبت شدن TST حدود ۱۰-۸ زمان لازم است]. در بیمارستان های medium risk باید به صورت سالانه (annvally) انجام شود.

در بیمارستان هایی که potential on going transmition هستند باید هر ۳ ماه ۱ بار TST  انجام شود تا وقتی که شرایط در جهت کنترل سل مهیا شود (مثلاً ایجاد اتاق ایزوله با استانداردهای لازم و یا ایجاد ventilation مناسب).

و cut off که جهت (TST) PPD در نظر می گیریم برای HCWS بدون هیچ ریسک فاکتور دیگری مثل HIV+ بودن mm10 است واگر mm10      PPD باشد به عنوان مثبت در نظر گرفته می شود و نیاز به بررسی بیشتر توسط اسمیر خلط و CXR را دارد.

و از آنجا که انتقال سل به HCWS و بروز عفونت در آن ها در افزایش شیوع سل نقش مهمی دارد CDC, WHO جهت کاهش انتقال سل از بیماران به HCWS ، Guidlineرا ارائه کرده اند که آخرین نسخه چاپی ان مربوط به سال ۲۰۰۵ است . در این  Guidline جهت کنترل عفونت ایجاد ۳ سطح کنترل در بیمارستان ها پیشنهاد شده است.

۱- Administratrative control

۲- Envoiromental control

۳- Personal respiratory protection

اولین سطح کنترل سل و مهمترین سطح آن، سطح Administrative است که وظیفه این بخش تشخیص زود هنگام و جدا کردن سریع افراد مبتلا به عفونت سل و شروع کردن هر چه سریع تر درمان ضد سل است و به منظور دست یافتن به این اهداف باید در تمام بیمارستانها واحدی به نام کنترل عفونت (Infection control) ایجاد شود وظایف واحد کنترل عفونت شامل این موارد است:

۱-  تشخیص مناطق با ریسک بالای انتقال TB در یک بیمارستان: در یک بیمارستان تمام مکان های موجود در آن ریسک انتقال سل یکسانی ندارند و چه بسا بخش هایی که مرکز درمان بیماران مبتلا به سل نیستند به موجب وجود بیماران تشخیص داده نشده، HCWS آن ها در خطر بالاتری از لحاظ سل قرار داشته باشند.

۲-    سنجش شیوع سل در بین HCWS با استفاده از TST.

۳-    سنجش شیوع ایدز در بین HCWS.

۴-  دادن آموزش های لازم در زمینه انتقال سل به HCWS : تمام HCWS قبل از استخدام و در حین استخدام حداقل سالی ۱ بار در مورد پاتوژنزسل، علائم سل، میزان و ریسک انتقال سل در افراد مبتلا به ایدز و یانقص ایمنی و روش های جدید جلوگیری از انتقال سل، آشنایی با بخش هایی که ریسک انتقال سل در آن ها بالاتر است آموزش لازم را ببینند.

۵-  دادن آموزش لازم در مورد آداب سرفه کردن به بیماران: و به تمام بیماران از طریق نصب پوسترهایی باید آموزش داده شود که در زمان سرفه کردن جلوی دهان و بینی خود را با یک دستمال بگیرند تا بدین ترتیب پخش شدن قطرات عفونی کاهش یابد.

۶-  آموزش در مورد جمع آوری خلط: که خلط بیماران باید در مناطق باز (outside یا open envoiroment) و دور از سایر افراد جمع آوری شود نه در یک اتاق کوچک سربسته مثل توالت واگر چنین امکانی وجود ندارد باید ventilation اتاق بسیار عالی باشد.

۷-  نطارت بر وضعیت کلینیک ها و درمانگاه های بیمارستان: یکی از مناطقی که در انتقال سل به HCWS نقش مهمی دارد کلینیک هایی است که بیماران سرپایی به آنجا مراجعه می کنند و چه بسا بسیاری از آن ها به عفونت سل مبتلا هستند پس اتاق های انتظار بیماران باید باز و با تهویه بسیار مناسب باشد و بیمارانی که مشکوک به سل هستند اتاق های جداگانه انتظار برای آن ها در نظر گرفته شود. در هر ویزیت فقط ۱ بیمار وارد اتاق ویزیت شود.

جهت دریافت و خرید متن کامل مقاله و تحقیق و پایان نامه مربوطه بر روی گزینه خرید انتهای هر تحقیق و پروژه کلیک نمائید و پس از وارد نمودن مشخصات خود به درگاه بانک متصل شده که از طریق کلیه کارت های عضو شتاب قادر به پرداخت می باشید و بلافاصله بعد از پرداخت آنلاین به صورت خودکار  لینک دنلود مقاله و پایان نامه مربوطه فعال گردیده که قادر به دنلود فایل کامل آن می باشد .