عنوان :
تعداد صفحات :۶۰
نوع فایل : ورد و قابل ویرایش
ترکیبات خردل از عوامل تاولزا هستند که بیشترین ضایعات را در پوست ایجاد میکنند و مسمومیت عمومی و علائم سیستمیک آنها بروز خواهد کرد. این ترکیبات اغلب به شکل مایع روغنی سنگین، فرار، محلول در حلالهای آلی و نامحلول یا جزئی محلول در آب هستند که در مصارف نظامی برای ایجاد مسمومیت در افراد مورد تفاهم به صورت ابر یا دود در فضا میگردند. ضایعات حاصل بیشتر در نواحی باز بدن به صورت اریتم و تاول همراه با خارش، سوزش و درد دیده میشود.(۱۸) گاز خردل گوگرددار یا سولفور موستارد، ۲و۲ دی کلرواتیل سولفاید، اولین و شناخته شدهترین ترکیب از این دسته بود که توسط دسپورتس (Desprotz) در سال ۱۸۲۲ و در سال ۱۸۵۹ به وسیله گوترینه (Guthrine) سنتز گردید. دیگر مشتقات خردل مانند خردلهای نیتروژنه تا اواسط قرن ۱۹ کشف و سنتز گردید. گاز سولفور موستارد برای اولین با در نزدیکی دهکده یپریت در بلژیک در سال ۱۹۱۷ توسط قوای آلمانی مورد استفاده قرار گرفت و به همین دلیل فرانسویان نام یپریت را نیز به گاز خردل دادند نام دیگر گاز خردل صلیب زرد بود زیرا برای مشخص نمودن مخازن حاوی خردل از علامت صلیب زرد استفاده مینمودند. از نظر نظامی اختصارات H, HD, QH نیز به گاز خردل یا سولفورموستارد اطلاق میشود. در سال ۱۹۱۸، SMITH و همکارانش جذب پوستی و در ۱۹۱۹، BERENBLUM مسمومیت سیستمیک و اثر تومورزایی سولفور موستارد را در موش سوری گزارش کردند. در جنگ جهانی دوم از این گاز استفاده نشد، لکن انبارهای طرفین متفاهم هم انباشته از این سلاح گردید، به طوریکه از سال ۱۹۴۵ تا سال ۱۹۵۴ حدود ۵۰۰۰۰ تن از این گاز در دانمارک و حدود ۲۰۰۰ تن در سوئد ذخیره گردید، اما رسما” در هیچ جنگی از آن استفاده نشد تا اینکه در سال ۱۹۸۴ عراق علیه قوای ایران از آن استفاده نمود. در همان سال ۲۳ ماهیگیر در دریای بالتیک به علت نشت گاز خردل از مخازن خود به دریا مصدوم گردیدند با بروز این حادثه و همچنین استفاده گسترده عراق از این سلاح شیمیایی در جنگ با ایران فصل تازهای از تحقیقات روی این ترکیبات که از سال ۱۹۵۰ تقریبا” متوقف شده بود، آغاز گشت و محققین زیادی را در ایران و سایر کشورهای جهان به خود مشغول ساخت (۱۸) خواص فیزیکی سولفورموستارد: سولفور موستارد به صورت مایع روغنی شکل فرار، بیرنگ تا کهربایی با واکنش خنثی میباشد که از لحاظ فیزیکی و شیمیایی نسبتا” پایدار است به طوری که در آب در مدت ۲ ساعت ۲۲ درصد آن و پس از ۲۴ ساعت ۶۰ درصد آن به اسید کلریدریک و تیودیگلیکول هیدرولیز میشود. حلالیت آن در حلالهای آلی بسیار خوب است ولی فقط حدود هفت صدم آن در آب حل میشود.
در حضور مواد قلیایی: حرارت بالا هیدرولیز گاز خردل تسریع مییابد بر عکس در آب و هوای سرد و معتدل پایداری گاز افزایش مییابد و در آب و هوای گرم از پایداری آن کاسته میشود ولی به علت تبخیر سریع میزان غلظت آن در هوا نسبتا” بالا خواهد بود. و همان طوری که میدانیم پرمنگنات نیز با اکسید کردن سولفور موستارد آن را خنثی میکند ولی خردل نیتروژندار کمتر تحت تأثیر پرمنگنات اکسیده میشود. ۱فرمول مولکولی سولفور موستارد C4H8CL2S و وزن مولکولی آن ۰۸/۱۵۹ مولکول گرم و وزن مخصوص آن ۳۳۸/۱-۲۷/۱ بوده که در دمای ۲۱۷-۲۱۵ درجه سانتیگراد به جوش آمده و در ۱۴-۱۳ درجه سانتیگراد منجمد میشود و کریستالهای بیرنگ و شمعی ایجاد میکند. گاز خردل خالص بیبو است اما به مرور زمان به علت تولید اتیل سولفور در آن، بوی سیر میدهد. در یک نوع گاز خردل تحت عنوان گاز اچ حدود ۳۰ درصد ناخالصی به صورت گوگرد وجود دارد و به همین لحاظ دارای بوی مشخصی میباشد. با شستشو و تصفیه گاز خردل در خلاء، خردل تصفیه شده تولید میشودکه بویکمتر و قدرت تاولزایی بیشتر از گاز H داشته و ازآن پایدارتر است.
یکی از تظاهرات شایع بیماریهای پوستی مانند: درماتیت آتوپیک، اگزمای گزروتیک و درماتیت تماسی آلرژیک خارش است. درمان مؤثر خارش میتواند از خراشهایی که منجر به زرد زخم یا لیکن سیمپلکس میشود جلوگیری کند. بیماران به ویژه افراد مسنی که خارش شدید داشته و به درمان حمایتی جواب نمیدهند باید از لحاظ بیماریهای سیستمیک زمینهای مورد ارزیابی قرار گیرند. علل سیستمیک خارش شامل اورمی، کلستاز، پلیسیتمیورا ، لنفوم هوچکین، هایپرپاراتیروئیدیسیم و ایدز هستند. بیوپسی، تراشیدن و کشت از ضایعه پوستی ممکن است لازم باشد.
از آنجا که ضایعات خارش دار اغلب مقاوم به درمان بوده و خشکی پوست و خارش های مداوم زخم های موضعی را نیز ایجاد میکند در این حالت مصرف کورتیکواستروئید ها و بیحس کننده های موضعی با پایه چرب نه تنها کمکی به درمان نمیکند بلکه ممکن است عوارض پوستی را به همراه داشته باشد و ضایعات را بدتر کند.
به نظر میآید که ترکیب موضعی Unna`s boot که شامل زینک اکسید ، کالامین ، گلیسیرین و ژلاتین میباشد احتمالاً بتواند در درمان خارش ، خشکی پوست و بهبود زخم های ایجاد شده در اثر خارش مؤثر باشد و بتواند جایگزین مناسبی برای کورتیکواستروئیدهای موضعی باشد . امروزه گزارشاتی در خصوص اثرات ضد خارش ترکیب زینک اکسید ، کالامین و گلیسرین که مواد موثر این دارو هستند وجود دارد و برخی دیگر به طور خاص بر اثربخشی چشمگیر کالامین در درمان علامتی خارش تاکید دارند.در ارتباط با اثر بخشی این دارو و بخصوص اثرات مفید این دارو در بهبود زخم ها و بخصوص زخم های فشاری که در اثر بهبود وضعیت میکروسیرکولاسیون پوستی و زیر پوستی آن میباشد نیز گزارشهایی وجود دارد. از طرفی این ترکیب بدلیل داشتن گلیسیرین و ژلاتین می تواند اثرات مفیدی در خصوص برطرف کردن خشکی ناحیه خارش دار داشته باشند.
مطابق آمار موجود در حال حاضر بیش از۳۸۶۶۵۳ جانباز جنگ تحمیلی در کشور ما وجود دارد که از این بین۴۸۴۲۰ نفر از ضایعات شیمیایی رنج میبرند. این تعداد جانبازان شیمیایی در حالی روزانه وارد دوره حاد بیماری و از دست دادن قوای خود میشوند که تا کنون فقط به تنها ۳۵۹۷۸ نفر از آنان استفاده از حق پرستاری تعلق گرفتهاست.(۱۸) با احتساب تعداد جانبازان جنگ و اضافه شدن تعداد دیگری از آزادگان به خیل جانبازان و از آنجا که اکثر این بیماران در سنین میانسالی و فعالیت بسر میبرند، لزوم توجه به مشکلات در این بیماران بیش از پیش مطرح میشود.
جامعه مورد مطالعه مصدومین شیمیایی خواهند بود که از عوارض خارش دار مقاوم به درمان ناشی از گازخردل رنج میبرند ودر پاییز سال ۱۳۸۵ به کلینیک شیمیایی بیمارستان بقیه ا… مراجعه کرده اند.حجم نمونه بر اساس مطالعات مشابه ۲۵ بیمار برای هر گروه درمانی در نظر گرفته میشود که با در نظر گرفتن ۲۰% خروج افراد از مطالعه ، تعداد ۳۰ نفر برای هر گروه درمانی مناسب است. متغیرهای کیفی بر اساس متد آماری chi-square و متغیرهای کمی بر اساس متد ANOVA آنالیز شد.
واژه های کلیدی: پوست بدن، Unna boot، Xerosis، خارش
فصل اول ۱
کلیات ۱
بیان مسئله ۲
گاز خردل : ۴
تاریخچه خردل: ۵
خردلها: (Mustards) 6
شیمی خردلها ۸
متابولیسم و دفع گاز خردل: ۹
اثرات سیستمیک مسمومیت با سولفورموستارد: ۱۰
خارش: ۱۱
درماتیت آلرژیک تماسی ۱۵
ارزیابی خارش ۲۱
درمان خارش: ۲۱
درمان غیراختصاصی ۲۱
آنتاگونیستهای هیستامین ۲۲
ساختمان شیمیایی و فارماکوکینتیک ۲۳
-فارماکودینامیک ۲۳
الف) مسدود کردن گیرندههای هیستامین ۲۳
عوارض سمی ۲۴
تداخلهای دارویی ۲۴
درمان علل سیستمیک ۲۵
مروری برمتون ۲۸
فرضیات: ۲۹
سوالات: ۲۹
اهداف کاربردی: ۳۰
واژه نامه و اصطلاحات فنی: ۳۰
فصل دوم ۳۱
روش ها و مواد ۳۱
نوع مطالعه: ۳۲
جامعه مورد مطالعه : ۳۲
حجم نمونه ۳۲
روش تجزیه و تحلیل داده ها: ۳۲
ملاحظات اخلاقی: ۳۲
مشکلات ومحدویت ها: ۳۳
روش انجام طرح ۳۳
مداخله درمان : ۳۳
فصل سوم ۳۶
نتایج ۳۶
فصل چهارم ۳۹
بحث و نتیجه گیری ۳۹
منابع ۴۳
پیوست ۴۸
۱٫ Somani SM. Chemical warfare agent. Academic Press Inc. 1992; 13-63.
۲٫ Kehe K, Szinicz L. Medical aspects of sulfur mustard poisoning. Toxicology, 214:198-209.
۳٫ Willems, JL .Clinical management of mustard gas casualties. Ann Med Mil Belg 1989; 3: S1-S61.
۴٫ Khateri S, Ghanei M, Soroush M, Haines D. Incidence of lung, eye and skin lesions as late complications in 34,000 Iranians with wartime exposure to mustard agent. J Occ Environ Med 2003; 452: 1136-1143.
۵٫ Bullman T, Kang H. A fifty year mortality follow-up study of veterans exposed to low level chemical warfare agent, mustard Gas. Ann Epidemiol 2000; 10: 333-8.
۶٫ Herman SM. et al. Antihistamines in the treatment of Atopic Dermatitis. J. Cutan Med Surg 2003; Nov: 12-15.
۷٫ Malgorzata. K, et al. Pruritus in advanced internal disease pathogenesis & Treatment, the Netherland J of Med 2001; 58: 27-40.
۸٫ Monoroe E.W; et al. Appraisal of the validity of histamine induced wheal and flare to predict the clinical efficacy of histamines. J Allergy clinical immunol 1997; 99: 798-806.
۹٫ Grant J.A, et al. A double blind, single-dose, cross over comparison of cetirizine, epinasline,fexofenadine, terfenadine and loratadine versus placebo. Allergy 1999; 54: 700-7.
۱۰٫ Habif (1996) clinical Dermatology , Mosby , P.79.
۱۱٫ JANA HERCOGOVÁ. Topical anti-itch therapy. Dermatologic Therapy 2005; 18: 341-5.
۱۲٫
۱۳٫ Laurent Misery. Commentary 3. Experimental Dermatology 2005; 14: 235-8.
۱۴٫
۱۵٫ Lipozencic J, Ljobojevic S. Insect stings. Acta Dermatovenerol Croat. 2006;14(3):208.
۱۶٫
۱۷٫ Larry E. Millikan. Alternative therapy in pruritus. Dermatologic Therapy 2003; 16: 175-9.
۱۸٫
۱۹٫ Naimer SA, Cohen AD, Mumcuoglu KY, Vardy DA. Household papular urticaria. Isr Med Assoc J. 2002; 4(11 Suppl):911-3.
۲۰٫
۲۱٫
۲۲٫ Sanford S, et al. unna`s’s boot dressing facilitate outpatient skin grafting of hands. J Burn care Rehabil 1996; 17(4): 323-6.
۲۳٫
۲۴٫ Bergan JJ , et al. Non – elastic compression ; an alternative in management of chronic venous insufficiency. J Wound ostomy continence Nurs 2000; 27(2) : 83-9.
۲۵٫
۱۸- دکتر فروتن و همکاران، سال ۶۵، مطالعه و بررسی اثرات مواد شیمیایی جنگ بر بافتهای پوششی جلدی- پایاننامه جهت اخذ دانشنامه مدرسی پش ۳۳ صفحه ۱۰-۱
۱۹- دکتر کامبیز سلطانی نژاد، دکتر عباس کبریایی، بهمن ۷۷، عوامل شیمیایی جنگی- سال دهم مجله رازی صفحات ۳۵-۲۲
۲۰- تشخیص پزشکی بر پایه طرح مسأله فریدمن ترجمه دکتر پروانه قدیمی- تهران- مؤسسه فرهنگی انتشاراتی تیمورزاده: طبیب ۱۳۸۰ صفحات ۵۹-۴۴
۲۶٫ ۲۱- Parker F. Structure and function of skin. In:Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil Textbook of medicine. 21sted. Philadelphia: Saunders,2000:2266.
۲۷٫
۲۸٫ ۲۲- Krajnik M, Zylicz Z. Understanding pruritus in systemic disease. J Pain Symptom Manage 2001;21:151-68.
۲۹٫
۳۰٫ ۲۳-Shellow WV.Evaluation of pruritus. In:Goroll AH, Mulley AG Jr, eds. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 4th ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2000:1001-4.
۳۱٫
۳۲٫ ۲۴- Tennyson H, Levine N.Neurotropic and psychotropic drugs in dermatology. Dermatol Clin 2001;19:179-97.
۳۳٫
۳۴٫ ۲۵- Johnson RE, Kanigsberg ND, Jimenez CL. Localized pruritus: a presenting symptom of a spinal cord tumor in a child with features of neurofibromatosis. J Am Acad Dermatol 2000:43(5 pt 2): 958-61.
۳۵٫
۳۶٫ ۲۶-Veien NK, Hattel T, Laurberg H, Spaun E. Brachioradial pruritus.J Am Acad Dermatol 2001;44:704-5.
۳۷٫
۳۸٫ ۲۷- Harrigan E, Rabinowitz LG. Atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 1999;19:383-96
۳۹٫
۴۰٫ ۲۸- Beltrani VS. The clinical spectrum of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999;104(3 pt 2):s87-98.
۴۱٫
۴۲٫ ۲۹- Koblenzer CS. Itching and the atopic skin. J Allergy Clin Immunol 1999;104(3 pt 2):s109-13.
۴۳٫
۴۴٫ ۳۰-Belsito DV. The diagnostic evaluation, treatment, and prevention of allergic contact dermatitis in the new millennium. J Allergy Clin Immunol 2000;105:409-20.
۴۵٫
۴۶٫ ۳۱-Thyresson N. The remarkable debate during the beginning of the nineteenth century concerning the aetiology of scabies. [in Swedish] Sydsven Medicinhist Sallsk Arsskr 1994;31:79-90.
۴۷٫
۴۸٫ ۳۲- Zirwas MJ, Seraly MP. Pruritus of unknown origin: a retrospective study. J Am Acad Dermatol 2001;45:892-6.
۴۹٫
۵۰٫ ۳۳- Callen JP, Bernardi DM, Clark RA,Weber DA. Adult-onset recalcitrant eczema: a marker of noncutaneous Iymphoma or leukemia. J Am Acad Dermatol 2000;43(2 pt 1):207-10.
۵۱٫
۵۲٫ ۳۴- Gelfand JM, Rudikoff D.Evaluation and treatment of itching in HIV- infected patients. Mt Sinai J Med 2001;68:298-308
۵۳٫
۵۴٫ ۳۵- Robinson-Bostom L,DiGiovanna JJ. Cutaneous manifestations of end-stage renal disease. J Am Acad Dermatol 2000;43:975-86.
۵۵٫
۵۶٫ ۴۸:۲۲۴٫۳۶- Tormey WP, Chambers JP. Pruritus as the presenting symptom in hyperthyroidism[letter].Br J Clin Pract 1994;
۵۷٫
۵۸٫ ۳۷-Rice P .Sulphur mustard injuries of the skin. Pathophysiology and management. Toxicol Rev 2003; 22:111-8.
۵۹٫
۶۰٫ ۳۸-Malgorzata K. et al. Pruritus in advanced internal diseases, pathogenesis & treatment. The Netherlands J of Med 2001; 28: 27-40.
۶۱٫
۶۲٫
۶۳٫ ۳۹-Kawashima M, Tango T, Noguchi T, Inagi M, Nakagawa H, Harada S. Addition of fexofenadine to a topical corticosteroid reduces the pruritus associated with atopic dermatitis in a 1-week randomized, multicentre, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Br J Dermatol 2003; 148:1212-1221.
۶۴٫
۶۵٫ ۴۰-Klein PA, Clark RAF. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999; 135:1522-1525.
۶۶٫
۶۷٫ ۴۱-Nordness M, et al. High Dose Cetirizine: A Case Report. Cutis 2003; 71:296.
۶۸٫
۶۹٫ ۴۲-Sweetman SC. Martindale: The Complete Drug Reference. 34 th Edition. Pharmaceutical Press; 2004.P.????
۷۰٫
۷۱٫ ۴۳-پناهی یونس و همکاران. مقایسه اثر ترکیب یک در صد فنل و منتول در درمان ضایعات مزمن خارش دهنده پوستی مصدومین شیمیایی با سولفور موستارد و بیماران غیر شیمیایی. مجله طب نظامی ۱۳۸۴؛ سال ۷، شماره ۴: صفحات ۲۸۶-۲۷۹٫
۷۲٫
۷۳٫ ۴۴-Sweetman SC. Martindale: The Complete Drug Reference. 34 th Edition. Pharmaceutical Press; 2004.P. 1116,954.
۷۴٫
۷۵٫ ۴۵-Hile DC, Coon TP, Skinner CG, Hile LM, Levy P, Patel MM, Miller MA. Treatment of imported fire ant stings with mitigator sting and bite treatment–a randomized control study. Wilderness Environ Med. 2006 Spring;17(1):21-5.
۷۶٫
۷۷٫ ۴۶-Sengupta Sujata, Das Jayanta Kumar, Gangopadhyay Asok. CASE REPORT: Alagille syndrome with prominent skin manifestations. IJDVL 2005; 71: 119-121.
۷۸٫
۷۹٫
۸۰٫ ۴۷-Larry E. Millikan. Pruritus: unapproved treatments or indications. Clinics in Dermatology March-April 2000; 18(2): 149-152.
۸۱٫
۸۲٫ ۴۸-Richard Sadovsky. Poison Ivy, Oak and Sumac Contact Dermatitis. American Family Physician, June 1, 2000.article.
۸۳٫
۸۴٫ ۴۹-Dunlop K, Freeman S. Caterpillar dermatitis. Australas J Dermatol. 1997 Nov;38(4):193-5.
۸۵٫
۸۶٫ ۵۰-Godfrey HR, Godfrey NJ, Godfrey JC, Riley D. A randomized clinical trial on the treatment of oral herpes with topical zinc oxide/glycine. Altern Ther Health Med. 2001 May-Jun;7(3):49-56.
پوست بدن به عنوان وسیعترین و یکی از اولین اعضاء بدن که در معرض گاز خردل قرار می گیرد معمولاً بیشترین آسیب را نسبت به سایر اعضاء متحمل میشود (۱). سولفورموستارد به عنوان یک عامل آلکیلان بر سلولهای پرولیفراتیو بدن مانند سلولهای بافت پوست ، لنفوئید و مغز استخوان تاثیر میگذارد (۲)و باعث ایجاد عوارض حاد و مزمن میشود. از جمله عوارض حاد سولفورموستارد میتوان به اریتم و خارش اشاره کرد و از عوارض مزمن و گاهاً مقاوم به درمان این عامل میتوان خشکی پوست (xerosis) و خارش مزمن را نام برد(۳و۴)که بیشتر ناشی از اثر توکسیک مستقیم عامل میباشند. (۵)
در خصوص مکانیسمهای ایجاد کننده خارش ، اگر چه مدیاتورهای دقیق ایجاد کننده آن کاملاً مشخص نیست و پاتوژتر آن روشن نمی باشد ولکن در خصوص مدیاتورهای وازواکتیو مثل هیستامین اتفاق نظر بیشتری وجود دارد که بعنوان عامل اصلی ایجاد کننده خارش و التهاب باشد (۶) و در این خصوص تحقیقات نشان داده است که افزایش ریلیز هیستامین از لکوسیت های محیطی و افزایش سطح هیستامین پلاسما و پوست در مرحله تشدید خارش و ضایعات اگزمائی پوست مشاهده گردیده است (۷) و به همین دلیل آنتی هیستامین ها نیز بعنوان داروی استاندارد در پروتکل های درمانی توصیه میشود.
از طرف دیگر، کورتیکو استروئیدهای موضعی پاسخ خوبی را در بهبود ضایعات خارش دار ایجاد کرده اند و هنوز هم جزو خط اول درمان محسوب میشوند ولکن در موارد خشکی شدید پوست و خارش متعاقب آن که گاهاً با التهاب شدید و خونریزی و آسیب های بافتی پوست همراه است، مصرف کورتیکو استروئید های موضعی سئوال برانگیز است.(۶) بعلاوه اینکه با توجه مزمن بودن این مشکل در جانبازان شیمیایی و نیاز به درمان طولانی مدت با کورتیکوستروییدها، احتمال بروز عوارض جانبی این دارو بخصوص در نواحی پوستهای نازکتر وجود دارد.(۸)
آنچه که امروزه بیشتر در درمان این ضایعات خارش دار استفاده میشود آنتی هیستامین ها و بیحس کننده های موضعی بدلیل کاهش حساسیت گیرنده های درد و در نتیجه کاهش خارش میباشد و همینطور کورتیکواستروئیدها و نرم کنندهها جهت کاهش التهاب و کمتر کردن خشکی پوست میباشد که مورد توجه هستند. (۹)
از آنجا که ضایعات خارش دار اغلب مقاوم به درمان بوده و خشکی پوست و خارش های مداوم زخم های موضعی را نیز ایجاد میکند در این حالت مصرف کورتیکواستروئید ها و بیحس کننده های موضعی با پایه چرب نه تنها کمکی به درمان نمیکند بلکه ممکن است عوارض پوستی را به همراه داشته باشد و ضایعات را بدتر کند.
به نظر میآید که ترکیب موضعی Unna`s boot که شامل زینک اکسید ، کالامین ، گلیسیرین و ژلاتین میباشد (۱۰) احتمالاً بتواند در درمان خارش ، خشکی پوست و بهبود زخم های ایجاد شده در اثر خارش مؤثر باشد و بتواند جایگزین مناسبی برای کورتیکواستروئیدهای موضعی باشد . امروزه گزارشاتی در خصوص اثرات ضد خارش ترکیب زینک اکسید ، کالامین و گلیسرین که مواد موثر این دارو هستند وجود دارد (۱۱) و برخی دیگر به طور خاص بر اثربخشی چشمگیر کالامین در درمان علامتی خارش تاکید دارند.(۱۲و۱۳و۱۴و۱۵)در ارتباط با اثر بخشی این دارو و بخصوص اثرات مفید این دارو در بهبود زخم ها و بخصوص زخم های فشاری که در اثر بهبود وضعیت میکروسیرکولاسیون پوستی و زیر پوستی آن میباشد نیز گزارشهایی وجود دارد(۱۶و۱۷). از طرفی این ترکیب بدلیل داشتن گلیسیرین و ژلاتین می تواند اثرات مفیدی در خصوص برطرف کردن خشکی ناحیه خارش دار داشته باشند.
مطابق آمار موجود در حال حاضر بیش از۳۸۶۶۵۳ جانباز جنگ تحمیلی در کشور ما وجود دارد که از این بین۴۸۴۲۰ نفر از ضایعات شیمیایی رنج میبرند. این تعداد جانبازان شیمیایی در حالی روزانه وارد دوره حاد بیماری و از دست دادن قوای خود میشوند که تا کنون فقط به تنها ۳۵۹۷۸ نفر از آنان استفاده از حق پرستاری تعلق گرفتهاست.(۱۸) با احتساب تعداد جانبازان جنگ و اضافه شدن تعداد دیگری از آزادگان به خیل جانبازان و از آنجا که اکثر این بیماران در سنین میانسالی و فعالیت بسر میبرند، لزوم توجه به مشکلات در این بیماران بیش از پیش مطرح میشود.
با وجود اینکه بشر از راه حل مشکلات بهداشتی و درمانی و کنترل بیماریهای عفونی درسایه پیشرفت و تمدن کمک شایانی در بقا مادی خود نموده است اما همزمان به علت داشتن خلق و خوی حیوانی از دیدگاه و جنبه دیگری از این پیشرفت بهرهبرداری کرده و همواره در فکر برنامهای برای طراحی و گسترش شیوههایی بوده که از آنها بر علیه همنوعان خود استفاده کند. یکی از این شیوهها کاربرد سلاحهای شیمایی است. گازهای شیمیایی که در ابتدا به عنوان خدمت به بشر در آزمایشگاه سنتز گردید، بعداً تبدیل به سلاحهای مخرب شدند که باعث نابودی نسل بشر میگردند. به کارگیری این گازها و مواد شیمیایی در جنگها به حدود ۲ هزار سال قبل از میلاد، قرون وسطی و عهد باستان برمیگردد به طوری که در آن زمان مدفوع اجسادی که به وسیله بیماری مسری میمردند را در چاه آب آشامیدنی طرف مقابل میریختند و آنها را مسموم میکردند.(۱۸) پس از آن استفاده از مواد شیمایی در جنگ جهانی اول صورت گرفت که تلفات بسیاری را ایجاد کرد. در طی هشت سال جنگ تحمیلی عراق علیه ایران نیز بارها و بارها شواهد به کارگیری سلاحهای شیمیایی از طرف رژیم بعثی عراق بودیم که اولین بار در سال ۱۳۵۹ بود و بیشترین مورد استفاده آن در سال ۱۳۶۶ در منطقه سردشت بود که تلفات جانی و مالی بسیاری را در برداشت و هنوز هم پس از گذشت ۱۹ سال از اتمام جنگ مسائل و مشکلات مصدومین شیمیایی گریبانگیر جامعه ما میباشد. (۱۹)از جمله ضایعاتی که باعث مراجعه مصدومین شیمیایی به کلینیک میشود مشکلات پوستی میباشد که یکی از مهمترین آنها خارش مزمن است که واقعا برای بیماران طاقتفرسا میباشد. خارش شایعترین احساس نامطلوبی است که ما در پوستمان تجربه میکنیم، از درد شایعتر است، بیشترین تشویش را ایجاد میکند و درمان آن مشکلتر است. حس خارش میتواند در اثر طیف وسیعی از اختلالات پوستی و عفونت و یا در اثر تحریک خارجی از قبیل تغییر درجه حرارت، ضربه یا قرار گرفتن در معرض مواد زیانآور ایجاد شود.(۲۰)همچنین خارش میتواند تظاهری از یک بیماری سیستمیک باشد. اکثر واکنشهای آلرژیک جلدی و سیستمیک باعث خارش میشوند و اغلب یک مشکل شدید تشخیصی ایجاد میکنند.(۲۰) در سطح مولکولی، هیستامین بهترین واسطه شیمیایی شناخته شده خارش است اگرچه مواد شیمیایی دیگری مثل (پاپائین، تریپسین و … ) نیز واسطههای شیمیایی شناخته شده خارش هستند(۲۰) در وسیعترین سطح، خارش میتواند به عنوان یک پاسخ همسان به طیف وسیعی از تحریکات فیزیکی و شیمیایی منظور شود. پوست خشک، علل متابولیک و عللی از جمله بیماریهای انسدادی صفراوی، اورمی، بیماری تیروئید، پرکاری پاراتیروئید، دیابت، نقرس و بدخیمیها،پارازیتوزیس، واکنشهای دارویی و علل متفرقه دیگر میتوانند علل مهم بیماریهای داخلی همراه با خارش باشند.(۲۰)هنوز تحقیقاتی در مورد درمان خارش در جانبازان شیمیایی ادامه دارد و ما در این مطالعه بر آن شدیم تا تأثیر داروی unna’s boot را در درمان خارش مشخص نمائیم.
در اواخر جنگ جهانی اول در ژوئیه سال ۱۹۱۷ در یکی از شهرهای کوچک بلژیک بنام ایپر (ypres) در بلوار معروف استاند(ostand) از طرف واحدهای ارتش آلمان نوعی گز سمی به کار رفت که تلفات نسبتا” سنگینی به قوای متفقین وارد آورد زیرا نه تنها موجب آسیبهای ریوی، بلکه ضایعات چشمی و جلدی و اختلالات شدید معدی- رودهای را نیز سبب شد. سربازان این گاز را به مناسبت محلی که در آن به کار رفته بود ایپریت و به علت بویی که داشت گاز خردل نامیدند در صورتیکه به هیچ وجه با اسانس خردل معمولی ارتباطی نداشت.(۲۰) گاز خردل مادهایست به نام شیمیایی سولفوردی اتیل که سالها قبل شناخته و توصیف شده بود. نکته جالب اینکه در اوایل جنگ یعنی در سال ۱۹۱۵ یکی از فیزیولوژیستهای معروف انگلیسی به نام جی.بی.اس.هالدانز (J.B.S.HALDANS) استفاده از گاز تاولزا (vesicant) را به عنوان سلاح جنگی پیشنهاد کرده بود ولی فرماندهان متفقین بدان جهت که بقدر کافی کشنده نبود نپذیرفته بودند. بعد از جنگ جهانی اول از سال ۱۹۱۹ عدهای از محققین متوجه شدند در مسمومیت با گاز خردل تعداد گلبولهای سفید خون کم میشود و اراتوپسی کسانی که توسط این گاز از بین رفتهاند، انهدام مغز استخوان و بافتهای لنفوئیدی مشاهده میگردد. ده سال بعد یعنی در سال ۱۹۲۹ دانشمندی به نام اس.برنبلوم (S.Berenblum) که راجع به سرطانهای آزمونی به وسیله قطران زغال سنگ مطالعه مینمود. با توجه به اینکه ایپریت، آسیبهای جلدی ایجاد میکند، به فکر افتاد تأثیر قطران را با اضافه نمودن مقداری گاز خردل تشدید کند ولی با کمال تعجب ملاحظه کرد این ماده شیمیایی بر نمو بافت سرطانی پوست حیوانات آزمایشگاهی اثر معکوس دارد و مجاور نمودن نیم درصد آن در استون این بافت را منهدم میکند. بعد از این کشف اتفاقی، چون گاز خردل مسمومیت شدید داشت عدهای در صدد برآمدند ترکیبات مشابهی که کمتر سمی باشند به دست آورند. اولین اقدام این بود که به جای اتم دو والانسی گوگرد یک اتم سه والانسی ازت یا نیتروژن قرار دهند و والانسی اضافی را با یک رادیکال الکلیل مرتبط نمایند. بدین ترتیب یکدسته اجسام جدید ساخته شد که آنها را خردلهای ازت نامیدند. علت این که کلمه خردل هنوز در نامیدن این اجسام به کار رفته، این است که مبدأ اولیه آنها یعنی گاز خردل را یادآور باشند.(۲۰) در جنگ جهانی دوم نیز مقداری از این مواد سمی به منظور استفاده احتمالی در میدانهای نبرد ساخته شد ولی خوشبختانه بکار نرفت. از لحاظ درمانی نیز بر روی این گاز اعمالی انجام گرفته است با در نظر گرفتن نتایج رضایت بخش حاصل از استعمال خردلهای ازت در سرطانهای آزمونی، اولین بیمار سرطانی در سال ۱۹۴۲ یعنی در بحبوحه جنگ جهانی دوم به وسیله مکیلرواتامین (mechilorethamin) تحت درمان قرار گرفت. ابتدا بهبود قابل ملاحظهای بدست آمد، اما دوره فروکش بیماری کوتاه بود، در دورههای بعدی معالجه، به علت عدم سازگاری و آسیب به مغز استخوان، نتایج حاصل رضایت بخش نبودند. باید اضافه شود که حتی تا مدتی بعد از پایان جنگ، نیز این مواد جزو سلاحهای سری طبقهبندی شده بودند. به همین علت تحقیقات فارماکوتراپیکی در مورد آنها با کندی انجام میگرفت. اما بعد از اینکه ظاهرا” آزاد اعلام شدند عدهای از محققین مخصوصا” فارماکولوژیستهای معروفی به نامهای گودمن و گیلمن به اتفاق همکاران خود راجع به خواص این اجسام مطالعات زیادی انجام دادند و مقالات مهمی منتشر نمودند (البته این موضوع در مورد نحوه استفاده جنگی از این مواد صدق نمیکند چون استکبار جهانی به منظور حفظ منافع خود برای رسیدن به هدفهای استراتژیک همواره فن آخر را برای استفاده از آن به عنوان تیر خلاص به صورت مخفی در دست خود نگه میدارد)(۲۰). پس از آن معلوم شد که خردلهای ازت در واکنش با سایر اجسام شیمیایی یک گروه الکیل خود را جانشین یک اتم هیدروژن آنها نموده و خواص آنها را تغییر میدهند. به همین دلیل خردلهای ازت را عوامل آلکیهکننده نامیدند. تمام ترکیباتی که بدوا” به کار میرفتند سمی و فقط از راه تزریقی قابل تجویز بوده و مدت توقف و اثر آنها در خون کوتاه بود. اما به تدریج توانستند ترکیبات جدیدتری تهیه نمایند که از راه دهان نیز مؤثر بوده و مقداری از معایب اولیه را از نظر عوارض فرعی نداشته باشد.(۲۰)
ترکیبات خردل از عوامل تاولزا هستند که بیشترین ضایعات را در پوست ایجاد میکنند و مسمومیت عمومی و علائم سیستمیک آنها بروز خواهد کرد. این ترکیبات اغلب به شکل مایع روغنی سنگین، فرار، محلول در حلالهای آلی و نامحلول یا جزئی محلول در آب هستند که در مصارف نظامی برای ایجاد مسمومیت در افراد مورد تفاهم به صورت ابر یا دود در فضا میگردند. ضایعات حاصل بیشتر در نواحی باز بدن به صورت اریتم و تاول همراه با خارش، سوزش و درد دیده میشود.(۱۸) گاز خردل گوگرددار یا سولفور موستارد، ۲و۲ دی کلرواتیل سولفاید، اولین و شناخته شدهترین ترکیب از این دسته بود که توسط دسپورتس (Desprotz) در سال ۱۸۲۲ و در سال ۱۸۵۹ به وسیله گوترینه (Guthrine) سنتز گردید. دیگر مشتقات خردل مانند خردلهای نیتروژنه تا اواسط قرن ۱۹ کشف و سنتز گردید. گاز سولفور موستارد برای اولین با در نزدیکی دهکده یپریت در بلژیک در سال ۱۹۱۷ توسط قوای آلمانی مورد استفاده قرار گرفت و به همین دلیل فرانسویان نام یپریت را نیز به گاز خردل دادند نام دیگر گاز خردل صلیب زرد بود زیرا برای مشخص نمودن مخازن حاوی خردل از علامت صلیب زرد استفاده مینمودند.(۱۸) از نظر نظامی اختصارات H, HD, QH نیز به گاز خردل یا سولفورموستارد اطلاق میشود. در سال ۱۹۱۸، SMITH و همکارانش جذب پوستی و در ۱۹۱۹، BERENBLUM مسمومیت سیستمیک و اثر تومورزایی سولفور موستارد را در موش سوری گزارش کردند. در جنگ جهانی دوم از این گاز استفاده نشد، لکن انبارهای طرفین متفاهم هم انباشته از این سلاح گردید، به طوریکه از سال ۱۹۴۵ تا سال ۱۹۵۴ حدود ۵۰۰۰۰ تن از این گاز در دانمارک و حدود ۲۰۰۰ تن در سوئد ذخیره گردید، اما رسما” در هیچ جنگی از آن استفاده نشد تا اینکه در سال ۱۹۸۴ عراق علیه قوای ایران از آن استفاده نمود. در همان سال ۲۳ ماهیگیر در دریای بالتیک به علت نشت گاز خردل از مخازن خود به دریا مصدوم گردیدند با بروز این حادثه و همچنین استفاده گسترده عراق از این سلاح شیمیایی در جنگ با ایران فصل تازهای از تحقیقات روی این ترکیبات که از سال ۱۹۵۰ تقریبا” متوقف شده بود، آغاز گشت و محققین زیادی را در ایران و سایر کشورهای جهان به خود مشغول ساخت (۱۸) خواص فیزیکی سولفورموستارد: سولفور موستارد به صورت مایع روغنی شکل فرار، بیرنگ تا کهربایی با واکنش خنثی میباشد که از لحاظ فیزیکی و شیمیایی نسبتا” پایدار است به طوری که در آب در مدت ۲ ساعت ۲۲ درصد آن و پس از ۲۴ ساعت ۶۰ درصد آن به اسید کلریدریک و تیودیگلیکول هیدرولیز میشود. حلالیت آن در حلالهای آلی بسیار خوب است ولی فقط حدود هفت صدم آن در آب حل میشود.
در حضور مواد قلیایی: حرارت بالا هیدرولیز گاز خردل تسریع مییابد بر عکس در آب و هوای سرد و معتدل پایداری گاز افزایش مییابد و در آب و هوای گرم از پایداری آن کاسته میشود ولی به علت تبخیر سریع میزان غلظت آن در هوا نسبتا” بالا خواهد بود. و همان طوری که میدانیم پرمنگنات نیز با اکسید کردن سولفور موستارد آن را خنثی میکند ولی خردل نیتروژندار کمتر تحت تأثیر پرمنگنات اکسیده میشود. ۱فرمول مولکولی سولفور موستارد C4H8CL2S و وزن مولکولی آن ۰۸/۱۵۹ مولکول گرم و وزن مخصوص آن ۳۳۸/۱-۲۷/۱ بوده که در دمای ۲۱۷-۲۱۵ درجه سانتیگراد به جوش آمده و در ۱۴-۱۳ درجه سانتیگراد منجمد میشود و کریستالهای بیرنگ و شمعی ایجاد میکند. گاز خردل خالص بیبو است اما به مرور زمان به علت تولید اتیل سولفور در آن، بوی سیر میدهد. در یک نوع گاز خردل تحت عنوان گاز اچ حدود ۳۰ درصد ناخالصی به صورت گوگرد وجود دارد و به همین لحاظ دارای بوی مشخصی میباشد. با شستشو و تصفیه گاز خردل در خلاء، خردل تصفیه شده تولید میشودکه بویکمتر و قدرت تاولزایی بیشتر از گاز H داشته و ازآن پایدارتر است.(۲۰)
در ساختمان همه خردلها یک عنصر نوکلئوفیل و یک عنصر الکتروفیل وجود دارد. در این ترکیبات عنصر الکتروفیل با حمله الکترونهای عامل نوکلئوفیل موجود در ساختمان جسم (مانند S, N) جسم را ترک کرده و باعث ایجاد یک کاتیون سه ضلعی حلقوی میگردد که این حلقه میتواند به راحتی مورد حمله عوامل نوکلئوفیل درون بدن نظیر اسیدهای آمینه، آب، اسیدهای نوکلئیک و … قرار گیرد و همین امر باعث تراتوژنیسیته و کارسینوژنیسیته این ترکیبات میشود. در درمان مسمومیت با موستاردها، آنتیدوتها روی عاملی مؤثرتر است که به میزان کمتری وارد سلول میشوند و کاتیون حلقوی بیشتری ایجاد مینماید به همین دلیل تیوسولفات سدیم که به عنوان آنتیدوتموستارها به کار میرود روی نیتروژن موستارد مؤثرتر از سولفور موستارد است چون تیوسولفات قادر به عبور از غشای سلولی نیست.(۱۸)
مکانیسم عمل موستاردها: شکل حلقوی موستاردها با درجات مختلف با اکثر گروههای فعال بیولوژیکی مانند آلفاآمینها، ایمیدازول، سولفوهیدروکسی، سولفید، فنلآمینها- ایمینهای اسیدهای آمینه، پپتیدها، فسفاتهای معدنی، گلسیروفسفاتها، هگزوفسفاتها و گروههای آمین و کربوکسی پروتئینها واکنش میدهد. نشان داده شده که اثرات ستیوتوکسیک سایر موستاردها تا حد زیادی بستگی به آلکیلاسیون DNA به طور اعم و به خصوص در ناحیه نیتروژن شماره هفت گوانین دارد. به طوری که چنانچه موستارد دارا و واجد یک بازوی فعال باشد با یک گوانین و اگر دو محل فعال داشته باشد میتواند با دو نیتروژن از دو مولکول گوانین وارد واکنش شود. علاوه بر این موستاردها با اثر بر روی قسمتهای دیگر DNA مثل جفت شدن با تیمین نیز سبب آلکیلاسیون و تخریب میشوند. همچنین موستاردهایی که دارای دو بازوی فعال هستند عملا” سمیتر هستند زیرا سبب پارگی DNA شده و در بقای سلولی اختلال ایجاد میکنند در حالی که موستاردهایی که دارای یک بازوی فعال هستند خواص موتاژنیک و کار سینوژنیک بیشتری دارند و از این رو سبب ایجاد تغییرات ثابت در درون ساختمان DNA میشوند.
مکانیسم ایجاد تاول بوسیله عوامل آلکیله کننده موستاردی از طریق تأثیر بر DNA توجیه میشود به طوری که ثابت شده است که در سلولهای پوششی، پورینهای DNA را آلکیله کرده و نقاط آپورینیک ایجاد میکنند در نتیجه آلکیلاسیون DNA ، اندونوکلئازها فعال شده و سبب شکستگی در DNA میشوند. تکههای ایجاد شده از DNA سبب فعال شدن آنزیم ADP ریبوز پلیمراز میشود که این آنزیم باعث پلیمریزاسیون ADP شده و AD مثبت و نیکوتین آمید آزاد میشود. از بین رفتن این عنصر حیاتی در سلول سبب مهار گلیکولیز و فعال شدن راه هگزوز مونوفسفات و سبب القای مهارکننده پلاسمینوژن و آزاد شدن پروتئازها میشود که موجب شروع التهاب و ضایعات پوستی میگردد. به علاوه بسیاری از سیستمهای آنزیمی دیگر نیز به طور برگشت ناپذیر توسط موستاردها مهار میشوند از جمله پروتئازها و فسفوکینازها که حساسیت بارزتری نسبت به موستاردها دارند. نشان داده شده که حساسیت آنزیم به مهار توسط موستاردها، به بافتی که آنزیم در آن قرار دارد بستگی دارد به عنوان مثال کولین اکسیداز توسط موستارد در کلیه موش صحرایی مهار میشود ولی کولین اکسیداز مهار نمیشود.(۱۸)
متابولیسم خردل مارکه (۳۵۵) در موش سوری، موش صحرایی و انسان حاکی از آن است که قسمت اعظم گوگرد رادیواکتیو از طریق ادرار ۲۴ ساعته دفع میشود. ۳۰-۲۵ درصد سولفور موستارد جذب شده در بدن در حضور آب هیدرولیز شده و با از دست دادن یک عامل کلر به موستارد نیمه و سرانجام به تیودیگلیکول تبدیل میشود که نسبتا” غیرسمی است. ۱۰% سولفورموستارد در بدن توسط واکنشهایی که در شاخههای جانبی انجام میشود در جهت هیدرولیز یا ایجاد متابولیت سمی حذف میشود. ۵۰% سولفورموستارد جذب شده در بدن با اسید آمینه سیستئین کونژوگه شده و ایجاد دی سیستئین اتیل سولفون میکند از طریق ادرار دفع میشود.(۱۸) علائم بالینی مسمومیت با سولفورموستارد: پوست در مقایسه با سایر ارگانهای بدن بافت هدف مهمی برای موستاردها است و در مسمومیت با این عوامل، سوختگیهای شدید پوستی دیده میشوند. علت این امر ممکن است کاهش سریع تبخیر شدن موستارد و تسریع حلقوی شدن آن در نواحی مرطوب باشد. علائم پوستی ممکن است پس از ۶-۴ ساعت با عامل تاولزا بروز کند اما گاه دیده میشود که علائم حتی تا ۲۴ ساعت و در بعضی موارد ۱۲ روز بعد ظاهر میشود. در ابتدا اریتم ظاهر شده که بتدریج یک حالت پیگمنتاسیون که خاص سوختگی با موستارد است ظاهر میشود. ادم جلدی ۹-۳ روز بعد از تماس با سولفورموستارد ظاهر میشود. ادم زیر جلد ۹-۳ روز بعد از تماس با سولفورموستارد بستگی به پوست ناحیه خاص ایجاد شده، سپس تاولهای پوستی ظاهر میشوند. در ابتدا تاولهای کوچک به تعداد زیادی روی پوست ایجاد شده که در اثر به هم پیوستن، تاولهای بزرگتری ایجاد مینمایند. در بسیاری از موارد متوسط زمان لازم برای بروز اولین تاولها در نواحل مختلف بدن حدود ۲/۷ روز است. تاولهای سطحی بعد از چند روز خودبهخود بهبود مییابند ولی در ۱/۱% موارد تاولهای عمقی در ۴ روز اول تماس با سولفورموستارد ایجاد میشود. این امر موجب از دست دادن لایه شاخی پوست و بروز درد گشته و احتمال بروز عفونتهای پوستی در این گونه موارد ازدیاد مییابد، در چنین مواردی متوسط زمان لازم برای بهبود ۱۹ روز تا چندمین ماه میباشد. (۱۸) تماس مجدد و یا سوختگی با گاز خردل میتواند منجر به بروز پدیده حساسیت شود. به طوری که مقدار کمی گاز خردل که روی پوست طبیعی سوختگی جزئی ایجاد میکند بر روی پوست حساس موجب سوختگی وسیع میشود. در سال ۱۹۸۳ علائم بالینی غیرمنتظرهای از مجروحین شیمیایی ایرانی که در جزیره مجنون مجروح شده بودند توسط تعدادی از پزشکان ایرانی و اروپایی گزارش گردید که در آن صدمات ریوی شدید با درصد مرگ و میر بالا و پوست اکسونولیاتیوپیگمانته شده مشاهده میشد. از آنجایی که این مشاهدات با علائم بالینی کلاسیک گاز خردل تفاوت زیادی داشت نام سندرم مجنون به آن اطلاق گردید. بعد از بررسیهای انجام شده بر روی بمبهایی که توسط نیروهای عراقی به کار گرفته شده بود نشان داده شد که خردل به کار گرفته شده حاوی مقدار زیادی از ترکیبات نامحلول به نسبت یک به دو از جمله سیلیکاتها، کلسیت و آهن میباشد.
برای بروز اثرات عمومی، عامل باید در ابتدا وارد خون شود موستاردها به همان سرعتی که وارد خون میشوند به همان سرعت هم خارج شده، وارد بافتها میشوند. عناصر خونی واکنش داده و با مقادیر کم وارد ادرار میشوند. بافتهای پرولیزاتیو از جمله مغز استخوان و سیستم تریلکولواندوتلیال حساسیت بیشتری به موستاردها دارند. اثرات سمی این عوامل شامل مرگ سلولی از طریق هارمتیفد، کاهش تنفس بافتی و اختلالات متابولیک میباشد. علائم سیستمیک موستاردها عبارتند از: تهوع، استفراغ،اسهال، سردرد، تب، بیخوابی (به علت درد، اریتم و سوختگی، بیاشتهایی، درد شکم، ترمورد که معمولا” یکساعت بعد از تنفس گاز بروز میکند)، سرگیجه و اضطراب، افزایش سرعت نبض و تنفس اثرات موتاژنیک و کارسینوژنیک، آنمی آپلاستیک، لکوپنی به خصوص نوتروپنی و سرطان خون از دیگر عوارض مسمومیت سیستمیک با گاز خردل است. علت مرگ بسیاری از مجروحین ناشی از خردل دپرسیون مغز استخوان و نارسایی تنفسی است. مهمترین اثر دیر رس موستاردها، اثرات تومورزایی آنها است. پتانسیل کارسینوژنیسیته و تراتوژنیسیته این عوامل توسط تعداد زیادی از آزمایشات و مطالعات اپیدمیولوژیک گزارش شده است. یک مطالعه ۴۰ ساله روی کارگران انگلیسی که در صنایع گاز خردل در جریان جنگ جهانی دوم کار میکردند حاکی از آنست که میزان مرگ و میر ناشی از بدخیمیهای دستگاه تنفسی در این افراد ۵/۵ برابر افراد عادی است که هیچگونه تماسی با این گونه مواد نداشتهاند. انسیدانس بالایی (بیش از ۳۵ برابر) از سرطان ریه در کارگران ژاپنی و آلمانی که در کارخانجات تولید گاز خردل به کار اشتغال داشتند گزارش شده است. (۱۸)
یکی از تظاهرات شایع بیماریهای پوستی مانند: درماتیت آتوپیک، اگزمای گزروتیک و درماتیت تماسی آلرژیک خارش است. درمان مؤثر خارش میتواند از خراشهایی که منجر به زرد زخم یا لیکن سیمپلکس میشود جلوگیری کند. بیماران به ویژه افراد مسنی که خارش شدید داشته و به درمان حمایتی جواب نمیدهند باید از لحاظ بیماریهای سیستمیک زمینهای مورد ارزیابی قرار گیرند. علل سیستمیک خارش شامل اورمی، کلستاز، پلیسیتمیورا ، لنفوم هوچکین، هایپرپاراتیروئیدیسیم و ایدز هستند. بیوپسی، تراشیدن و کشت از ضایعه پوستی ممکن است لازم باشد.(۲۱)
تستهای تشخیصی با ارزیابی بالینی هدفدار شده و شامل شمارش کامل سلولی ، تستهای تیروئیدی، بیلی روبین سرم، آلکالن فسفاتاز، کراتینین سرم و سطوح BUNهستند. CXR و تست تشخیصی HIV در بعضی بیماران لازم است. درمان عمومی و حمایتی خارش بر جلوگیری از XEROSIS (خشکی پوست) متمرکز است. درمان خارش اختصاصی درمان بیماری سیستمیک مانند اورمی و کلستاز است.(۲۱)
خارش یک مشکل شایع پوستی است که با افزایش سن بیشتر میشود در بعضی بیماران شرایط ممکن است آنقدر شدید شود که خواب و کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار دهد. با این که خارش اکثرا” در بیماریهای پوستی دیده میشود ولی ممکن است که دال بر یک بیماری زمینهای سیستمیک باشد.(۲۱)
پاتوفیزیولوژی: خارش از پایانههای پوستی برهنه که اغلب در مچ و پاشنه متمرکز هستند شروع میشوند. احساس خارش از طریق الیافها به شاخ خلفی نخاع و از آنجا به طریق الیاف اسپانیوتالامیک به کورتکس مخ انتقال مییابد. (۲۱)
خارش یک رفلکس خود به خودی نخاعی را ایجاد میکند، خاراندن یک رفلکس تاندونی عمقی ذاتی است. (۲۲)
بدون توجه به علت خارش که اغلب توسط التهاب پوستی تشدید میشود عوامل دیگر مثل خشکی یا شرایط آب و هوایی داغ، وازودیلاتاسیون پوستی و استرسهای سایکولوژیک نیز در ایجاد آن موثرند.(۲۳)
یک مکانیسم واحد نمیتواند تمام علل خارش را توجیه کند، هیستامینی که توسط ماست سلها آزاد میشود در افراد با کهیر یا دیگر علل آلرژیک به طور کلاسیک با خارش همراه است. به هر حال به جز شرایط آلرژیک، هیستامین باید به عنوان یکی از چندمین عوامل وریاتوری خارش در نظر گرفته شود.(۲۱)
به نظر میرسد سروتونین یک ترکیب کلیدی در خارش در بیماریهایی از قبیل پلیسیتمی ورا، اورمی، کلستازیس و لنفوما و خارش همراه با مورفین باشد.(۲۲)
مهارکننده سیسروتونین از قبیل سیپروهپتادین (periactin)، pizotifen، paroxetin (paxil)، (zofran) ondansetron اثر ثابت شدهای در درمان شرایط همراه با خارش داشتهاند.(۲۲)
اپیوئیدها در ۹۵ درصد از بیمارانی که نارکوتیکهای داخل نخاعی دریافت میکنند به عنوان آغازگر خارش مطرح میشوند. تزریقات داخل وریدی یا پوستی اپیوئیدها سبب ایجاد خارش میشوند.
آنتاگونیستهای نارکوتیک به طور موفق برای رفع خارش در بیماران کلستاتیک به کار رفتهاند.(۲۴)
خارشی که در هرپس زوستر اتفاق میافتد یک نمونه خارش با علت نوروپاتیک است. انواع ایدیوپاتیک مشخص خارش لوکالیزه اغلب در نوروپاتی محیطی دیده میشود.
خارش براکیو رادیال شرایط ناشایعی است که به صورت خارش خارج بازو تظاهر میکند که ممکن است با بیماری نخاعی همراه باشد. به طور مشابه notalgia paresthetica با خارشی که اغلب به پشت محدود است شاید منشأ نوروپاتیک داشته باشد. خارشهای شدید اغلب در بیماران با تومورهای نخاعی و MS دیده میشود.(۲۲و۲۵و۲۶)
در درماتیتهای آتوپیک به نظر میرسد که آزادسازی مدیاتورهای ایمنی از قبیل سیتوکینها و دیگر واسطههای پیشالتهابی مشابه هایپر اکتیویتی راههای هوایی در بیماران آسمی، خارش را ایجاد کنند.(۲۷) در معرض قرار گرفتن بیش از حد در این نوع هایپراکتیویتی احساس لمس و خارش ایجاد میکند، اگر چه بیمارانی که درماتیت آتوپیک ندارند با تحریک تماسی معلوم میشوند، بیماران با درگیری فوق با خارش مشخص میشوند.(۲۸)
علل پوستی خارش
Xerosis : خشکی پوست
خارش اغلب یک علامت آزار دهنده دال بر یک بیماری پوستی است.
خارش پوست خشک به عنوان Xerosis در افراد مسن شایعتر است.(۲۷)
جدول ۱: |
|
دلایل پوستی خارش |
|
علت |
تظاهرات |
تماس آلرژیک |
ضایعه اریتماتو فاقد حاشیه مشخص با وزیکولهایی روی یک زمینه اریتماتو |
درماتیت آتوپیک |
واکنش در خلال ۲-۷ روز بعد از تماس، ایجاد راش در بیمارانبا شرایط آتوپیک که بعد از خاراندن ایجاد میشود. |
بولوس پمفیگوئید |
درگیری سطوح فلکسورمچ دستها و پاشنهها همچنین خطرات پوپلیته آی و آنتهکوبیتال ضایعات کهیری خارشدار اولیه اغلب در نواحی اینترتریگون تشکیل تاولهای سفت بعد از کهیر. |
لنفومای پوستی T-cell (فونگوئیدس مایکوزیس) |
پچهای بیضی شکل شبیه اگزمای روی پوست بدون تماس با نور (در نواحی باسن) تظاهر احتمالی به صورت درماتیت اگزماتوز در افراد مسن |
درماتیت هرپتی فورم |
تظاهر احتمالی به صورت اریترودرمی (درماتیت اکسوفولیاتیو) به ندرت درماتیت وزیکولر که نواحی مهره سومبوساکران، آرنج یا زانوها را درگیر میکند. |
فولیکولیت |
خارش نامتناسب با تظاهر درماتیت |
لیکن پلان |
پاپولها و پوسچولها در نواحی حاوی فولیکول در سینه، پشت یا ساق که ضایعات اغلب در نواحی فلکسورمچها ظاهر میشود. خارش، ضایعات چند وجهی، مسطح، پلاک پاپول- قابل عمل |
پدکولوزیس |
درگیری اکسی پوت در بچههای سنین مدرسه، ژنیتالیا در افراد بالغ از طریق جنسی |
پسوریازیس |
پلاکهایی در نواحی انتهایی اکستانسورها، low back ، کف دست و پاها و اسکالپ |
جرب: scabies |
نقبهایی در پردههای بین انگشتان، axilla وژنیتالیا پلاکهای هایپرکراتوتیک، پاپولهای خارشدار یا پوستهریزی |
Sunburn آفتاب سوختگی |
درگیری صورت و اسکالپ در بچهها بیشتر از بزرگترها دیده میشود. علل احتمالی حساسیت به نور شامل (NSAIDs ، Cosmetics) |
Xerotic eczema |
خارش شدید در افراد مسن (اغلب در زمستان در نیمکره شمالی) درگیری پشت، تنه، شکم، مچ، انتهای اندامها.
|
. |
|
|
بیماران مبتلا به Xerosis خارش شدیدی را تجربه میکنند که بیشتر نواحی قدامی خارجی قسمت تحتانی پا را درگیر میکند. نواحی دیگر شایع شامل پشت، تنه، شکم و مچ دست است.(۲۷)
خشکی پوست و خاراندن منجر به پلاکهای قرمزی میشود که ترکخوردگی و ظاهر آن مانند ترکهای پورسلین است. (Porcelain)
درماتیت آتوپیک: درماتیت آتوپیک میتواند موجب خارش شدید شود که اغلب به عنوان خارشی که راش میزند (زمانی که خارانده میشود) نامیده میشود. درماتیت آتوپیک ۱۰ درصد کودکان را درگیر میکند که اغلب قبل از ۶ ماهگی است.(۲۷)
درماتیت آتوپیک اغلب تا بزرگسالی وجود دارد و ممکن است در طی حاملگی تشدید شود. بیماران مبتلا اغلب سابقه فامیلی آسم یا رینیت آلرژیک دارند. اگزما در نوجوانان مبتلا به درماتیت آتوپیک بیشتر صورت، اسکالپ، تنه، پشت بازو و پاها را درگیر میکند. در کودکان بزرگتر و بالغین درگیری خود را به صورت تعریق و داغ شدن چینها و حفرههای بدن نمایان میکند که سطوح فلکسور از قبیل آنته کوبیتال و پوپلتیه، فلکسور مچ دستها و پاشنه است.(۲۸) در بالغین درماتیت آتوپیک ممکن است تا دستها، پلک فوقانی و نواحی آنوژنیتال گسترش یابد.(۲۸)
یک شرح حال دقیق در بیماران فوق مهم است که یکی دیگر از علل شایع خارش میباشد. درماتیت آلرژیک تماسی ممکن است در اثر مواجهه با موادی از قبیل نیکل، لاتکس، Cosmeticها، روغنها rhus (مثل سم Ivy) و داروهای موضعی از قبیل بنزوکائین (آمریکائین) و نئومایسین بوجود آید.(۲۹)
جدول ۲: دلایل تماسی منجر به خارش |
درماتیت تماسی آلرژیک: Cosmeticها، رنگ موی سیاه لاتکس (دترجنتهای رختشویی- نرمکنندههای لباس) نیکل روغنهایی که خاصیت کشانی بالا دارند رنگهایی که در تتو به کار میروند (پارافنیلن ادیامین)، رنگ تتو(کادیوم زرد- سولفید جیوه (قرمز)- روغن Rhus – داروهای موضعی (بنزوکائین)(آلرکائین) نئومایسین |
مواجهه با گرما کهیر کولینرژیک (در اثر حمام داغ، تب، ورزش) Miliaria rubra (آماس و سوزش غدد عرق) |
تماسهای شغلی فایبرگلاس گلیسریل مونوتیوگلیکولات (در محلول نگهدارنده موج) متیل متاکریلات (مثل plexiglas) دیکرومات پتاسیم ( در رنگها و پارچهها) رزین یا اپوکسی رزینها در چسبها لاستیک
|
درمانهای سیستمیک داروهای ضد قارچ: فلوکونازول (Diflucan)، ایتراکونازول (Sporanox)، کتوکونازول (Nizoral) آسپرین ویتامینهای B شامل نیاسینامید داروهای هایپرسنسیویتی: rifampin یا Rifadin، وانکومایسین(وانکوسین) نیتراتها (نگهدارندههای غذایی) کوئینیدین نارکوتیکهای اسپینال (خارشهایی که صورت، گردن، بالای قفسه سینه را درگیر میکند) |
تماس با آب |
خارش آبی (همراه با پلیسیتمیورا، خارش ۱۵ دقیقه بعد از تماس با آب) کهیر کولینرژیک (در پاسخ به آب گرم) پلیسیتمیورا خارش شناگران (بیرون زدن دانه هفت روز بعد از شنا در آب شیرین) |
شبیه Xerosis و درماتیت آتوپیک، درماتیت آلرژیک تماسی یک واکنش اگزماتوز است اما واکنش به نواحی مواجه شده با آلرژن محدود است. تشخیص درماتیت تماسی آلرژیک از درماتیت تماسی تحریکی ممکن است دشوار باشد که اغلب یک واکنش به استفاده مکرر از صابون یا حلالهای کنسانتره است. به هر حال درماتیت آلرژیک تماسی تمایل به گسترش سریع داشته و ضایعات حاشیه مشخصی داشته که آنها را از درماتیت تحریکی تماسی افتراق میدهد.(۳۰)
LICE یا SCABIES: خارش ممکن است شکایت اصلی بیماران فوق باشد، برخلاف نقبهایی که پاتوگونومیک جرب بوده و در پردههای بین انگشتان، آگزیلا وژنیتالیا تشکیل میشود پاپولهای خارشدار قابل تشخیص، ممکن است تنها نشانه بیماری باشد.(۳۱)
علل سیتسمیک خارش
خارش ممکن است تنها تظاهر پوستی در ۵۰-۱۰ درصد بالغین با بیماری زمینهای سیستمیک باشد. (۳۲) علل سیستمیک خارش ممکن است مخصوصا” در بیماران مسنی که خارش آنها پایدار و مقاوم به درمان باشد مورد توجه قرار گیرد.(۲۹) خارش با انواع متعددی از بیماریهای سیستمیک همراه است (جدول ۳)
در بیش از ۳۰ درصد از بیماران تشخیص هوچکین لنفوما با خارش شدید، مزمن وژنرالیزه مشخص میشود.(۳۳)
خارش ممکن است یک تظاهر بیماران با T cell Lymphoma باشد(۳۳). .
بیماران مبتلا به HIV اغلب خارش دارند که اغلب به علت شیوع همزمان مشکلات پوستی از قبیل Xerosis، درماتیت سبورئیک کاندیدیازیس، پسوریازیس، جرب یا فولیکولیت ائوزینوفیلیک است.(۳۴)
اورمی باعث حملات شدید خارش به ویژه در تابستان میشود که در ۲۵ درصد از بیماران با CRF و ۸۶ درصد بیماران دیالیزی دیده میشود(۳۵).
جهت دریافت و خرید متن کامل مقاله و تحقیق و پایان نامه مربوطه بر روی گزینه خرید انتهای هر تحقیق و پروژه کلیک نمائید و پس از وارد نمودن مشخصات خود به درگاه بانک متصل شده که از طریق کلیه کارت های عضو شتاب قادر به پرداخت می باشید و بلافاصله بعد از پرداخت آنلاین به صورت خودکار لینک دنلود مقاله و پایان نامه مربوطه فعال گردیده که قادر به دنلود فایل کامل آن می باشد .
ارسال نظر